2022TUA指南 | 夜尿

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

国际尿失禁防治协会2010年对夜尿的定义为：个体因为需要排尿而导致睡眠中断一次以上，且在排尿后都继续恢复到睡眠状态。在2018年，国际尿失禁防治协会对夜尿发表了新版定义，新定义为：个体从入睡开始直到意图起床为止的主要睡眠阶段，所需排尿的次数。

夜尿的定义中并不包含此症状对患者的困扰程度，某些患者可能因为1次夜尿而感到非常困扰，但另一些患者可以从容的面对在2-3次夜尿。目前研究认为，患有夜尿的人群产生抑郁情况与生活品质降低的发生率高于普通人群，而夜尿次数大于等于2次的患者生活品质受到严重影响。

夜尿的发病率随着年龄增长而增加，其中24-40岁的男性与女性的发病率约为11.0-35.2%与20.4-31.3%，而70-80岁的男性与女性的发病率约为68.9-93.0%与74.1-77.1%。夜尿除了导致生活品质下降外，也可导致身体机能的恶化。夜尿造成的睡眠影响，可以使代谢综合征进一步恶化。近期一些关联性研究显示，夜尿可能会增加老年人跌倒、骨折与死亡的风险。

从根本来看，夜尿的发生与睡眠期间身体产生的尿量和膀胱可储存尿液的能力最相关。导致夜尿的原因很多，可能与尿路情况、患者本身的生活习惯或全身性疾病有关。因此在评估夜尿患者病情时，需以更全面的角度来分析其背后的病因。

夜尿的评估

病史采集

病史采集首先要了解患者的下尿路功能，包括储尿期与排尿期的症状评估、日间与夜间排尿量差异的分析、并了解患者的生活品质状态与最受困扰的核心问题。可以搭配IPSS问卷与生活品质量表来客观量化患者的症状与受困扰程度。

可以从问诊中了解患者喝水与排尿的习惯、日常的睡眠品质与睡眠时间等生活作息。同时要询问全身性病史，包含糖尿病、心衰、睡眠呼吸暂停情况（睡眠中是否常打鼾）、精神类病史、服药史（安眠药、精神类药物、利尿剂等）与盆腔脏器手术史等。

体格检查

体格检查应仔细评估患者夜间多尿是否伴下肢水肿，患者睡眠呼吸暂停是否因肥胖或颈部较短造成。男性应做肛门指诊评估前列腺情况，女性应做会阴部检查评估是否有盆腔脏器脱垂。

排尿日记

在所有评估夜尿的诊断方式中，排尿日记能提供最有效的依据，针对夜尿的病因做最基本的分类。在记录排尿日记前，患者与医师均必须了解夜尿的定义是个体从入睡开始直到意图起床为止的主要睡眠阶段所需排尿的次数。若患者因为工作日夜颠倒，发生在白天睡眠期间的排尿也应被视为夜尿。由于每天饮水量的不同，排尿的情况可能有所差异，建议采用连续记录3日以上的排尿日记才较有参考价值。在查看排尿日记时，须进一步分析以下特定参数：

1、24小时总尿量：

定义为：排尿日记中24小时的排尿量总和。当排尿日记上的24小时总尿量（ml）超过40ml/Kg时，则可以诊断为全面性多尿症，又名24小时多尿症。

2、最大排尿量（MVV）：

定义为：排尿日记中所记录到的最大单次排尿量。MVV可被用来表示患者的功能性膀胱容量，如果MVV的值偏低，患者夜尿的原因可能为膀胱总体容积下降。

3、夜尿次数（ANV）：

定义为：排尿日记中所有中断睡眠且在排尿后都继续恢复到睡眠状态的次数。须注意夜尿次数的计算并不包含睡醒后的第一次排尿。

4、夜间排尿量（NVV）：

定义为：排尿日记中所有夜尿量的总和。

5、夜间总尿量（NVU）：

定义为：NVV再加上睡醒的第一次排尿量。

6、夜间多尿指数（NPi）：

定义为：NUV/24小时总尿量。正常人的NPi会随年龄增长而增加，年轻成年人的NPi应小于等于20%；而超过65岁老人的NPi应小于等于33%。

7、夜尿指数（Ni）：

定义为：NUV/MVV。Ni>1代表夜尿必然发生。

8、预期夜尿次数（PNV）：

定义为：Ni-1。

9、夜间膀胱容量指数（NBCi）：

定义为：ANV-PNV。有研究表示当NBCi>1.3时，医师必须考虑夜尿是由于夜间膀胱容量下降所导致。

其他检查

除了病史采集、体格检查与排尿日记之外，以下几项基本检查也有助于我们进一步了解与分析患者存在的问题：

1、尿液检查：用来排除尿路感染与血尿

2、前列腺特异性抗原（PSA）：男性患者可以考虑行PSA检查，以评估前列腺炎或前列腺癌发生的可能性。

3、残余尿量测量：可以初步评估患者膀胱排空的能力。如果残余尿量偏高，则须进一步评估患者排尿障碍的原因。

夜尿的病因分类与鉴别

全面性多尿症

根据国际尿失禁防治协会的定义：当24小时的总尿量超过患者体重（公斤）乘以40毫升时（大于40ml/Kg），则可以诊断为全面性多尿症。当诊断为全面性多尿症时，则需考虑与下列疾病相关：多渴症、糖尿病（DM）与尿崩症（DI）。

夜间多尿症

根据国际尿失禁防治协会的定义：当年轻成年人NPi>20%，或当超过65岁的老人NPi>33%时，即可诊断为夜间多尿症。当诊断为夜间多尿症时，则需考虑与下列情况相关：夜间饮水过量、周围性水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、糖尿病、充血性心衰（CHF）、药物影响（利尿剂、选择性血清素再吸收抑制剂、锂盐等)。

膀胱容量减少

若排尿日记显示有膀胱容量减少的情况，可依据是否与尿路相关分为下列两类。

与尿路相关：膀胱出口梗阻（BOO，含膀胱颈梗阻、前列腺增生、功能性排尿障碍等）、膀胱过度活动症（OAB）、膀胱顺应性不佳、神经性膀胱、各种膀胱炎（含细菌性、结核杆菌、放射性、间质性、氯胺酮相关等）、膀胱结石或输尿管结石、泌尿系统肿瘤（含膀胱、前列腺、尿道肿瘤等)。

与尿路相关性不大：药物（β受体阻滞剂、茶碱等）、咖啡因、焦虑症。

睡眠障碍

可能导致睡眠障碍的病因包含以下几点：原发性睡眠障碍、继发性睡眠障碍、神经学因素如痴呆与癫痫、精神因素如焦虑症、抑郁症、酒精或药物等。

夜尿的治疗

排尿日记对夜尿的分类能帮助泌尿科医师依照对应的治疗流程处理。精准的分类，可能获得较好的治疗成果。

1、治疗全面性多尿症

全面性多尿症的患者病因大多为多渴症，问题源于患者习惯性摄入过多的水分。因此必须告知患者正确的喝水习惯以及一天之中合理的喝水量与排尿量，让患者做出调整。同时也可以建议患者减少咖啡因与酒精的摄入。

患者在调整生活习惯后，可以继续用排尿日记做评估，评估患者调整生活习惯后疗效是否符合预期。若患者同时合并24小时多尿症与夜间多尿症，则必须优先处理24小时多尿症后，再评估是否还有夜间多尿症。

若患者有糖尿病病史，则可以监测糖化血红蛋白（HbA1c）水平来判断患者血糖的长期控制情况。血糖控制良好可以有效改善患者的多尿症状。若患者的血糖控制不佳，可考虑转至内分泌科做进一步药物与饮食调整。

若患者已尽力调整水分摄入，但全面性多尿症的控制疗效仍不佳；或是在排尿日记的记录上并无明显水分过度摄入的情况，则必须考虑尿崩症。此时应转至内分泌科或肾内科进一步诊断。

2、治疗夜间多尿症

（1）调整生活习惯

夜间多尿症的治疗应从告知患者正确的生活习惯并调整开始。研究指出减少睡前四小时内的水分摄入，有助于减少夜间的排尿量，进一步降低夜尿的发生。部分患者有夜尿后又补充水分的习惯，也可建议患者减少饮水量，甚至考虑以漱口代替。原本无阻塞性中风病史的患者，并不会因为减少夜间水分摄入而增加中风的风险。傍晚咖啡与酒精摄入也容易增加夜间排尿量，应尽量减少。

（2）去氨加压素

去氨加压素是一种合成的抗利尿激素（ADH）。作用在肾脏集合管的V2受体上，可以增加水分的再吸收，借此浓缩尿液。研究证实去氨加压素可有效减少夜尿次数约50%-60%。

去氨加压素常见的副作用为血钠降低。容易产生低血钠的患者特征为：较年长、身形娇小、夜间尿量偏多、基础血钠较低、肌酐清除率（CCR）较低等。由于V2受体的基因位在女性的X染色体上，因此女性对于去氨加压素的反应较为敏感。使用去氨加压素产生低血钠的发生率在小于65岁的患者身上不到1%，而在大于65岁的患者身上约为8%。

目前建议给予去氨加压素时，药物使用应从低剂量开始；在首次用药前建议先确认患者是否存在低血钠的问题，在首次用药的七天内，建议检测血钠浓度；在首次用药一个月后或是增加药物剂量一个月后，建议检测血钠浓度；并于后续每六个月检测一次血钠浓度，以确保用药安全

（3）丙咪嗪

丙咪嗪是一种拥有复杂药理效果的三环抗抑郁剂（TCA）。其中一个效果为调节血管加压素（AVP）的释放，与刺激肾脏近端小管再吸收水分，进而减少夜尿的发生次数。使用丙咪嗪要注意可能会造成心律不齐。若联合使用其他可能影响心律或心脏传导的药物时要特别小心。

（4）呋塞米

主要作用在于协助排出多余的水分，避免过多水分蓄积于体内。主要可以用在下肢循环不佳导致水肿与充血性心衰的患者身上。利尿剂必须在适当的时机使用，以达到最好的治疗效果。根据研究指出，睡前约六小时服用呋塞米40mg可以有效改善夜间多尿症。

（5）持续气道正压通气（CPAP）

使用CPAP已被证实使用在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者身上能有效改善其夜尿症状。在一个研究当中，有OSA的男性在使用CPAP前后的夜尿次数由3.8±0.4次减少到0.7±0.3次。此治疗方式在女性OSA患者身上也陆续被证明有效。

3、治疗膀胱出口梗阻与膀胱过度活动症：

治疗膀胱出口梗阻可以通过降低残余尿量，增加功能性膀胱容量；也可以通过改善因为出口梗阻所导致的膀胱感觉神经敏感，进而改善夜尿。治疗膀胱过度活动症可以减少因膀胱过度敏感或逼尿肌过度活动导致的膀胱容量减少，增加膀胱容量，进而改善夜尿。

（1）甲型阻断剂（α受体阻滞剂）与5α还原酶抑制剂（5ARI）

有部分研究显示在男性前列腺增生的患者中使用α受体阻滞剂可以减少夜尿次数。也有部分研究指出使用5α还原酶抑制剂能减少男性前列腺增生患者的夜尿次数。若联合使用α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂进行治疗，对于夜尿的改善程度似乎与单用α受体阻滞剂不相上下。然而上述这些研究大多不是把夜尿当作主要研究指标来设计，夜尿往往只是IPSS评分中的一个可分析项目。因此纵观研究结果而言，目前证据并不够完善，这些改善膀胱出口梗阻的药物或许能对夜尿的治疗提供部分帮助。

（2）抗胆碱类药物（抗毒蕈碱药）与β3肾上腺受体激动剂

部分研究显示，使用治疗膀胱过度活动症的抗胆碱类药物与安慰剂相比能减少患者夜尿的次数。也有研究指出联合使用抗胆碱类药物与甲型阻断剂可以减少患者的夜尿次数。除了抗胆碱类药物之外，也有研究显示β3肾上腺受体激动剂能改善夜尿症状。

（3）内镜下前列腺切除手术(TURP)

针对内镜下前列腺切除手术是否能改善夜尿所做的研究很少，夜尿通常是做为评估手术疗效的次要指标，少数研究指出内镜下前列腺切除手术对于夜尿的改善比使用甲型阻断剂更明显，约有32.2%的患者在接受手术后，夜尿次数会有显著的减少，夜尿次数改善幅度约为17%。但仍有将近50%的患者在手术后有夜尿的困扰。

4、其他治疗：

安眠药物：使用此药物可能有助于减少因睡眠品质不佳而提前起来排尿的次数，也可以帮助患者排尿后恢复到睡眠状态。

图1 夜尿诊断流程