2022TUA指南 | 男性不育症
编者按
泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。
指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。
前言
诊断评估
精液分析
表1 世界卫生组织精液分析的参考下限值（第五百分位及百分之九十五信赖区间）
| 参数 | 参考下限值（区间） |
| 精液量（mL） | 1.5（1.4-1.7） |
| 精子总数（百万/每次射精） | 39（33-46） |
| 精子浓度（1,000,000/mL） | 15（12-16） |
| 总运动度（直线运动+非直线运动，%） | 40（38-42） |
| 前向运动（PR，%） | 32（31-34） |
| 存活率（活精子，%） | 58（55-63） |
| 精子形态（正常形态，%，依据Kruger精确标准） | 4（3.0-4.0） |
| 其他参数阈值 | |
| pH值 | >7.2 |
| 过氧化物酶阳性白细胞（百万/mL） | <1.0 |
| 选择性检查 | |
| MAR试验（与颗粒结合的活动精子，%） | <50 |
| 免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%） | <50 |
| 精液锌含量（μmol/每次射精） | ≥2.4 |
| 精液果糖含量（μmol/每次射精） | ≥13 |
| 精液中性葡萄糖苷酶（mU/每次射精） | ≤20 |
少精子症：精子浓度<1500万/mL
弱精子症：前向运动精子<32%
畸形精子症：正常精子形态<4%
针对男性不育症诊断评估的建议如下表
| 建议 | 强度 |
| 在诊断和管理男性不育症时，应包含对女性伴侣生育能力评估（如卵巢内卵子储备量），因为这可能决定最终的治疗选择和结果 | 强 |
| 完整的病史、体格检查和精液检查是男性不育症评估的重要组成部分 | 强 |
| 在临床上，可采用普拉德睾丸体积测量计评估睾丸体积来取代超声检查 | 弱 |
进行精液分析应根据世界卫生组织人类精液检查及操作实验室手册的指引（第五版） | 强 |
| 如果两次精液检查结果都异常就需进行详细男性学检查 | 强 |
| 对不育症或精液分析异常的男性进行相关健康风险评估 | 弱 |
| 少精子症或无精症的病人，应进行激素评估，包括血清总睾酮和促卵泡生长激素/促黄体生成素 | 弱 |
| 无精症或少精症的病人（每毫升精液少于一千万个精子）应接受标准染色体核型分析并提供遗传咨询 | 强 |
| 不须检测梗阻性无精症（OA）患者的Y染色体微缺失，因为精子发生是正常的 | 强 |
| 精子浓度每毫升小于五百万的患者可考虑检测是否有Y染色体微缺失；如果精子浓度每毫升小于或等于一百万则必须检测患者是否具有Y染色体微缺失 | 强 |
| AZFa和AZFb完全缺失的患者不应安排取精手术，因为它们是取精手术的预后不良指标 | 强 |
| 告知Yq微缺失及希望进行卵细胞浆内单精子注射（ICSI）的男性及其伴侣，Yq微缺失将遗传给儿子，不会遗传给女儿 | 强 |
| 在输精管结构异常（单侧或双侧缺失）的男性中，应对患者及其伴侣进行囊性纤维化跨膜传导调节剂（CFTR）基因突变的检测，其中应包括共同点突变和5T等位基因 | 强 |
| 对于在临床或遗传检查中发现遗传异常的夫妻以及携带潜在遗传性疾病的患者提供遗传咨询 | 强 |
| 对于克氏综合征的男性，应提供长期的内分泌随访及适当的药物治疗 | 强 |
| 不要在诊断或治疗不育夫妻中的男性伴侣时常规使用活性氧检测 | 弱 |
| 自然受孕或人工受孕后仍然一再怀孕失败，或者是不明原因的男性不育，应该安排精子DNA碎片化检测 | 强 |
| 不育症病人安排阴囊超声是因为睾丸癌的风险较高 | 弱 |
| 针对不育男性同时超声发现无法确认的睾丸内病灶并有罹癌风险时，应该通过多学科医疗团队共同讨论是否进行侵入性治疗（例如超声睾丸活检、睾丸根治性切除手术或者只是监测） | 弱 |
| 如果怀疑部分或全部精道末端梗阻，应安排经直肠超声检查 | 强 |
| 针对输精管结果异常但没有CFTR异常的患者应安排肾脏影像检查 | 强 |
特殊或相关临床情况
隐睾症
隐睾症是男性最常见的先天性生殖器异常，出生一岁时约有1%的足月产男婴有隐睾症。大约30%未下降的睾丸可能还在腹腔里面所以无法触及。
| 建议 | 强度 |
| 不要使用性激素治疗成人的隐睾症 | 强 |
| 如果未下降的睾丸是在成年期才得以矫正，则应同时进行睾丸活检以检测是否有原位生殖细胞肿瘤（旧称原位癌；CIS） | 强 |
| 单侧睾丸未降且性激素功能/生精功能正常的男性应进行睾丸切除术 | 强 |
| 如果技术可行，单侧或双侧睾丸未降合并有性腺功能低下或生精功能障碍（如男性不育）的男性可进行单侧或双侧睾丸下降固定术 | 弱 |
生殖细胞癌和男性不育症
睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT）是15-40岁白种人男性最常见的恶性肿瘤，大约1%的低生育能力男性受到影响。精子冷冻储存被认为是所有罹癌男性（不仅仅是睾丸癌）的标准建议做法。需要强调是，所有的罹癌男性应该在接受生殖毒性的药物治疗或是进行可能损害生精功能或射精功能的手术之前（例如化疗、放疗或经腹膜后手术），必须为患者提供精子冷冻保存。患有TGCT的男性精液质量甚至在癌症治疗以前就已经下降了。
| 建议 | 强度 |
| 鼓励患有睾丸微钙化（TM）的患者，即使没有其他危险因素，也应学会进行自我睾丸检查，因为这可能帮助早期发现睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT） | 弱 |
| 仅有睾丸微钙化的男性且无相关危险因素（例如不育症、隐睾症、睾丸癌、萎缩性睾丸），无需进行睾丸活检、阴囊超声检查、生化肿瘤标记检测或腹部或盆腔CT | 强 |
| 对于属于以下高危人群之一的TM患者建议行睾丸活检：生精功能障碍、双侧TM、萎缩性睾丸（小于12毫升）及有睾丸未降和TGCT病史 | 弱 |
| 在有TM及合并病灶的患者，如果体格检查或超声检查有可疑发现，应进行多学科团队讨论并和病人讨论之后，考虑行腹股沟手术探查合并睾丸活检或睾丸切除术 | 强 |
| 接受TGCT治疗的男性发生性腺功能低下、性功能障碍和心血管疾病的风险会增加，之后应该在多学科协作门诊中接受随访 | 弱 |
| 睾丸癌患者可能有明显的精液异常（包括无精症），因此建议精子冷冻保存应在计划睾丸切除手术之前进行 | 弱 |
| 睾丸癌合并无精症或精液分析严重异常的病人，可以在进行睾丸根治性切除术时提供睾丸取精手术（onco-TESE） | 弱 |
精索静脉曲张
男性生殖能力下降
患侧睾丸生长及发育受阻
阴囊疼痛及不适
性腺功能低下
| 建议 | 强度 |
| 对同侧睾丸体积减小和进行性睾丸功能障碍的青少年应治疗其精索静脉曲张 | 弱 |
| 对于精液分析正常的不育男性和亚临床性的精索静脉曲张的男性，不要进行精索静脉曲张治疗 | 弱 |
| 男性有临床症状的精索静脉曲张、精液分析异常、原因不明的不育症（女性伴侣拥有良好的卵巢功能）可接受精索静脉曲张的治疗来提高生育率 | 强 |
| 对于DNA碎片化升高伴有不明原因不育或是即使接受人工生殖手术仍重复失败（重复怀孕中止、无法形成胚胎、无法着床）的男性，可考虑接受精索静脉曲张手术 | 强 |
男性副性腺感染与不育症
男性泌尿生殖道感染是男性不育症潜在可治愈的病因。世界卫生组织认为尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎属于是男性副性腺感染（MAGls）。精液检验可以用以判别前列腺是否作为广义MAGI的一部分参与其中，也可提供精子质量的相关信息。其中，白细胞检验可用来区分炎症性和非炎症性慢性盆腔疼痛综合征。
| 建议 | 强度 |
| 治疗男性副性腺感染（MAGls）可能改善精子质量，但不一定增加受孕机会 | 弱 |
| 目前证据仍不足得出使用抗生素或抗氧化剂来治疗白细胞精液症不育男性是否能改善生育能力的结论 | 弱 |
| 已确定或怀疑由性传染病造成的副性腺感染，应对其性伴侣进行评估和治疗 | 强 |
男性不育症非侵入性处理准则
不明原因男性不育和OATs
少弱畸形精子症（OAT）是一种射精中精子数量减少的临床疾病，其特征是精子活力不佳和形态不良，通常被称为OAT症候群（OATS）。
| 建议 | 强度 |
| 诊断为不明原因的OAT男性，可以通过改变生活习惯（包括减重、增加运动量、戒烟、减少饮酒量）改善精子质量，增加受孕机会 | 弱 |
| 虽然抗氧化剂可能可以改善精液质量，但目前仍然没有明确的建议使用抗氧化剂来治疗不明原因男性不育症 | 弱 |
| 使用选择性雌激素受体调节剂来治疗不明原因男性不育症目前仍无具体结论建议 | 弱 |
| 使用芳香酶抑制剂来治疗不明原因男性不育症（如类固醇或非类固醇），目前仍无具体结论建议 | 弱 |
性激素治疗
| 建议 | 强度 |
| 低促性腺激素所致性腺功能低下症患者（继发性性腺功能低下症）包括先天性原因，应使用hCG、FSH或间歇性给予GnRH来刺激精子生成 | 强 |
| 针对低促性腺激素所致性腺功能低下症患者，使用有效的药物治疗（hCG、hMG、rFSH和hpFSH）来促使精子生成 | 强 |
| 使用GnRH治疗低促性腺激素所致性腺功能低下症比使用促性腺激素昂贵许多，并且无任何优势 | 强 |
| 对于不明原因的少精症合并FSH数值正常的男性，使用FSH治疗可能改善精子生成结果 | 弱 |
| 睾丸取精手术之前使用高剂量FSH来治疗不明原因男性不育症，目前仍无结论性建议，所以不建议常规使用 | 弱 |
| 不要使用睾酮治疗男性不育症 | 强 |
| 对没有生育考虑、有症状的原发性和继发性性腺功能低下症患者，可以提供睾酮替代疗法 | 强 |
| 使用多巴胺激动剂来治疗高泌乳血症，可以促进精子生成 | 弱 |
男性不育症侵入性处理准则
阻塞性无精子症
阻塞性无精子症（OA）是指：由于阻塞，在射精后的精液中即使经过离心处理仍然无法找到精子。阻塞性无精子症相较于非阻塞性无精子症（NOA）较为少见，大概占所有无精子症患者的20%-40%。患有OA的男性FSH通常正常，睾丸大小正常，但是附睾通常会肿大。临床上，晚熟停滞的病人的促性腺激素和睾丸大小通常是正常的，所以只有进行手术时才能和OA患者区分开。输精管缺失可能是双侧（CBAVD）或单侧（CUAVD）。原发性男性不育症患者的梗阻位置经常在附睾。
| 建议 | 强度 |
| 针对输精管或附睾梗阻引起的无精子症患者，如果女性配偶具有良好的卵巢功能，应建议行显微镜下输精管吻合术或输精管附睾吻合术 | 强 |
| 取精手术包括显微外科附睾精子抽吸术（MESA）、睾丸精子提取（TESE）及经皮技术（PESA，TESA）等，应该被视为重建手术的附属选项，当病情不适合重建手术，或病人拒绝接受重建手术，配偶卵巢功能不佳，或夫妇倾向直接接受ICSI才建议实施 | 强 |
非阻塞性无精子症
在非阻塞性无精子症（NOA）中，射精量通常正常，但是精液离心后检查还是无法发现精子。必须要至少连续两次的精液检查都显示无精子才能确认诊断。NOA患者通常具有严重生精功能障碍，通常是原发性的睾丸功能障碍或是HPG轴发生功能异常。
| 建议 | 强度 |
| NOA病人应该接受仔细的评估，包括详细的病史采集，性激素检测和基因检测，以寻找潜在的病因。在夫妻接受任何人工生殖治疗之前，适当的遗传咨询是很重要的 | 强 |
| 取精手术可以用在后续必须接受人工生殖辅助技术（如ICSI）的患者。但如果术前检查显示AZFa和AZFb微缺失，由于不可能取到精子，故不建议取精 | 强 |
| 针对NOA病人，不建议行细针抽取（FNA）或者睾丸抽吸手术（TESA），因为相较于传统睾丸取精（cTESE）或是显微外科取精手术（mTESE）取精成功率偏低 | 弱 |
| NOA患者在任何一种睾丸取精手术之前，不建议行细针抽取进行预后评估 | 弱 |
| NOA病人取得精子的手术方式包括：传统睾丸取精（cTESE）、显微取精手术（mTESE） | 弱 |
| 没有任何术前生化指标或临床指标足以用来预测NOA病人是否能够在睾丸取精手术中取得精子 | 弱 |
目前并不建议在NOA病人接受睾丸取精手术之前常规使用以下药物：促卵泡激素；高度纯化的FSH；hCG；芳香化酶抑制剂或SERMs | 弱 |
参考资料
1.Guidelines on Sexual and Reproductive Health.European Association of Urology,updated in March 2021
2.World Health Organization.WHO Laboratory Manualfor the Examination and Processing of HumanSemen, in 5th edn.2010.
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛