气肿性肾盂肾炎——一种罕见却可能致命的感染

        一名60多岁的张女士外院查KUB提示2cm的右肾结石，住院后拟行微创手术治疗。术前常规检查，查CT发现右侧肾盂内不但有2cm大的结石，还在肾盂内发现了气体（gas）。没错，就是气体，呈一个个小气泡散布在肾盂内。针对该患者，我们立即行肾盂穿刺引流，收集尿液进行厌氧菌及常规的细菌培养。最后培养结果提示大肠埃希菌。按药敏进行抗感染治疗，二期再行结石手术。很多人一定好奇，为什么肾脏内会有气体。其实这就是一种罕见却可能致命的感染——气肿性肾盂肾炎。今天就给大家分享一下气肿性肾盂肾炎。

什么是气肿性肾盂肾炎？

        气肿性肾盂肾炎是一种罕见的以产气为特征且累及肾脏及周围组织的坏死性感染。据文献报道，最常见的病原微生物为大肠埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯杆菌（kelbsiella pneumoniae）。另外，其他病原微生物还包括变形杆菌、肠球菌、假单胞菌、梭状芽孢杆菌，比较罕见的有念珠菌和曲霉菌。气肿性肾盂肾炎常见的危险因素包括糖尿病、尿路梗阻和免疫缺陷等。

临床表现

        气肿性肾盂肾炎可突然发病或在2到3周内逐渐加重。在发病初期，可没有任何临床表现。病情严重时，可表现为侧腹痛或腹痛，发热及恶心呕吐，与急性肾盂肾炎容易混淆。肋脊角压痛是最为常见的阳性体征。病情进展后，死亡率较高。

临床分级

        注：分级方法参考Huang and Tseng的文献报道（PMID: 10737279）。

实验室检查

        实验室检查往往表现为血糖升高、血白细胞升高、血肌酐升高，以及尿白细胞明显升高。

影像学检查

        CT是气肿性肾盂肾炎最主要的检查方法，能给较为清晰地发现病变的进展、扩散程度，有助于评估患者的预后。X线和B超检查相对少用。

治疗方法

        1.抗感染治疗、全身支持治疗。

        2.肾盂穿刺引流及肾周引流。

        3.肾切除术。

专家点评

（吴荣华  陆军军医大学第二附属医院）

        气肿性肾盂肾炎在临床上发病率不是很高，但是致死率较高，一旦出现脓毒血症或者全身炎症反应综合征，后果往往较为严重，处理原则是在全身炎症风暴启动前尽快尽早打断炎症风暴。

        卫教授和宋教授准备的病例很经典，特别是对肾盂肾炎的临床分型很重要。既往部分泌尿外科医生或者基层医院对于该病的认识不够充分，容易单纯的认为就是一个泌尿系感染。对于临床上合并有糖尿病，女性，肥胖，慢性肾盂肾炎、泌尿道解剖有梗阻等这些高危因素的患者，需要认识到该病的可能，特别是临床查体提示有肾区叩击痛的患者。

        治疗上按照气肿性肾盂肾炎的分级，如果影像学提示二级及以上，积极和患者家属沟通，尽早行肾造瘘。并且我们的经验来看，肾造瘘的管道16F以上，才能起到很好的引流效果，减少肾盂压力。管道太小，引流往往不好，特别是絮状物很容易堵塞，双J管的内引流在早期有效。同时，广谱强力抗生素、激素，外加营养支持也很重要，有条件的单位可以开展炎症标志物、T细胞亚群等检测，指导抗生素的降阶，单纯依靠体温判断可能因为激素的使用受到干扰。

---作者简介---

卫冰冰

        副主任医师，医学博士，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组委员，江苏省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会成员，南京医科大学讲师。长期从事泌尿结石和泌尿肿瘤的临床研究，曾多次至国内、国外知名医院研修肾结石、输尿管结石、以及输尿管狭窄等尿路梗阻疾病的最新诊疗技术。2019年至美国迈阿密大学医学院附属医院University of Miami Hospital研修肾结石、输尿管结石的微创治疗技术，以及第四代达芬奇机器人辅助治疗前列腺癌、肾癌等泌尿肿瘤的微创手术技术。

宋光烨

        泌尿外科学硕士，主治医师，毕业于云南省泌尿外科研究所（昆明医科大学第二附属医院），主持校级科研基金二项，参与省级四项、市级四项。泌尿外科学习联盟通讯编委，云南省泌尿系统疾病临床医学中心科研和转化医学组学术执行委员会委员。参编专著三部。发明专利一项。

        擅长：泌尿系结石内镜微创诊疗，泌尿系肿瘤腹腔镜微创诊疗，前列腺疾病诊疗，泌尿系感染，血尿诊疗。泌尿系外伤诊疗，精索静脉曲张显微镜诊疗。

编辑：蔡宇婷

审核：王欣

终审：郭涛