2023AUA年会撷粹（三）：肾癌专题讨论篇

编者按

        美国泌尿外科协会(AUA)年会于2023年4月28日至5月1日在芝加哥举行，该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一，是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的途径。在本届会议上，部分学术领域由众多专家展开了很多有趣的临床热点话题的辩论，在这样形式新颖、内容精彩纷呈的多方观点辩答中，不仅体现了经典与创新的“新王之战”，也有盲从、追捧热点与“退烧”的思辨之争。经专栏小组对肾癌热点中相关辩论进行了整理，报道如下。

研究进展

1、肾脏小肿物的管理

（本章节特邀撰稿：叶振扬 四川大学华西厦门医院）

        AUA第1天举行了一个关于肾脏小肿物（例如< 4 cm肾癌，T1a）管理的专题讨论会。本次会议由Stuart Wolf医生主持，Antonio Finelli医生介绍积极监测，Jodi K. Maranchie医生介绍消融治疗，Monish Aron医生介绍肾部分切除术，共同展开一场小组讨论。

积极监测 - Antonio Finelli医生

        Antonio Finelli医生的演讲带来了关于肾脏小肿物采取积极监测的证据。

        他首先展示了Chawla等人2006年发表在《泌尿学杂志》上的荟萃分析，该研究结果显示肾脏肿物的自然病程为平均每年增长3mm。由于肾脏肿物自然增长缓慢的原因，我们可以安全地对肾脏小肿物进行影像学随访观察，这也是肾脏小肿瘤可采取积极监测的理论基础。

        随后，他列举了几个具有长期随访数据的研究用于证明积极监测的安全性。一项多中心研究结果显示，肾脏小肿物的转移率为1%；一项纳入497例患者的研究显示，积极监测组患者5年癌症特异性生存率为100%。另一项研究显示，在积极监测过程中，局限性肾肿瘤的中位生长速度为1.9mm/年。Finelli医生列举了大量的长期研究证据证实积极监测的安全性，这也是AUA、NCCN和EAU等指南将积极监测作为肾脏小肿物治疗选择的基础。

        他演讲的第2个要点是关于复杂肾囊肿的积极监测。Alrumayyan等人今年发表的研究显示，对Bosniak III和IV的囊肿采取积极监测是可行的。另一项纳入336名患者的研究，中位随访67个月，显示仅有30％的Bosniak III患者和62％的Bosniak IV患者接受了消融或手术干预治疗，有1例（0.3％）因拒绝治疗而出现癌症相关死亡。

        他演讲的第3个要点是关于肾肿物活检的作用。有大量证据表明，活检对肾脏小肿物的诊断率超过90％，敏感性和特异性均超过99％。可能有人会问肾活检的作用是什么？Finelli医生的回答简单明了：避免治疗。他指出一个问题：过度治疗肾脏小肿物是一个重大问题，因为T1a肿物行肾切除术后的病理显示有超过20％为良性病变。Finelli医生强调了肾肿物活检在治疗决策中的重要性和好处。

        他演讲的第4点是关于组织病理学良性病变的情况。手术切除的肾脏小肿物有5.6％是血管平滑肌脂肪瘤。Finelli医生主张：“所有”无症状肾脏小肿物都可初始采取积极监测，甚至对具有肾细胞肿瘤特征的肾肿物采取观察也是安全的。此外，组织病理学类型与肾小肿块的生长速度直接相关，肾透明细胞癌的生长速度显著高于嫌色性肾细胞癌和乳头状肾细胞癌。这些都由肾肿物活检的经验总结而来，可以避免许多不必要的手术。

        他演讲的第5点是关于积极监测可能存在的风险，答案是：可能出现肿瘤转移。他列举一项Smaldone于2012年发表的荟萃分析，纳入880名患者，总计936个肾脏肿块，有18例出现了转移。与转移相关的因素包括年龄、肿瘤初始直径和线性生长速率。这个荟萃分析得到有2个重要结论：首先，出现转移患者的肿瘤初始直径为4.1cm，而未发生转移患者为2.3cm。然而，直径4.1cm已不属于肾脏小肿物了！其次，非常重要的是，发生转移患者肿瘤线性生长速率为0.8cm/年，而未发生转移的患者为0.3cm/年；因此，肿瘤线性生长速度是患者随访的一个重要因素。

        非常重要的是，他阐述了进行积极监测的准则。他建议，第1年每4个月随访1次，接着每6个月随访1次，直至随访5年；随访不局限于用超声检查，还需结合轴向成像和胸部成像。对于患者管理，他建议评估患者自身（合并症、肾功能、解剖结构）、肿瘤情况（位置、大小）和手术适应症等各种因素。

        他在演讲尾声时列举支持选择积极监测方案的指南推荐。据他介绍，囊性肿物（包括大多数Bosniak IV）、血管平滑肌脂肪瘤以及所有直径小于2cm的肾肿物均推荐采用积极监测策略。对于直径2-4cm之间的肾肿块，肾组织活检病理有助于指导治疗决策。“如果你只有一把锤子，你往往会把每个问题都看作是一个钉子。”他最后提醒道。

消融疗法 - Jodi K. Maranchie医生

        Maranchie医生风趣地阐述了肾脏小肿块消融疗法。她介绍了消融疗法的类型，重点介绍了2种最常用的方法：射频消融和冷冻消融。她列举AUA指南推荐，<3cm肾肿物，首先需进行组织活检，然后行经皮途径射频或冷冻消融治疗。也许有人会问：肾脏小肿物的定义是4cm，为什么指南将3cm作为消融的阈值？Maranchie医生阐述了消融疗法对肾脏不同部位肿块的治疗结局存在差异。肿瘤<2.5cm，单次消融的成功率达到99%；直径2.5-2.9cm肿瘤，成功率为88%（通过2次消融可提高至96%），但是对于>3cm肿瘤，消融成功率明显降低（单次或多次消融的成功率分别为73%和78%）。

        她进一步阐述消融疗法的潜在优势和并发症。优势是肾功能保护可能更好（与肾部分切除相比），但尚不明确。她随后举例Patel (2017)的一项荟萃分析，结果显示采取肾部分切除和消融疗法患者之间在肾功能方面没有显著的统计学差异。至于并发症方面，她引用了Atwell等人（2016）的一篇论文，其结论是冷冻消融的主要并发症发生率为7.7%（主要与出血相关），而射频消融的并发症发生率为4.7%（主要与尿道上皮损伤有关）。

        她还介绍了肾肿物活检后消融的好处：乳头状肾癌患者行消融治疗后5年无病生存率为100%，而肾透明细胞癌为90%。

        最后，她阐述了消融疗法的主要风险：复发、转移和死亡。1篇Johnson的论文显示，射频消融后随访10年，患者无病生存率为81.5%，癌症特异性生存率为94%。然而，她也提出，没有任何一种方法是完美的。虽然Maranchie医生支持消融疗法，但是她仍列举了全面的证据，包括负面的证据：SEER数据库显示，与肾部分切除相比，采取热消融治疗患者癌症特异性死亡风险增加了2倍。

        她的结论是，消融疗法是可行的，出现重大并发症风险较低，并且即使出现肿瘤复发仍可以通过重复治疗来进行挽救。她指出，要确保达到与其他治疗方式相当的疗效，消融疗法的应用受到肿瘤大小的限制。她还指出，接受消融疗法患者癌症特异性死亡风险确实有所增加。

部分肾切除- Monish Aron医生

        最后发言的是Monish Aron医生，他支持肾脏小肿物选择最常见的处理方式-肾部分切除术（2015年占比71%）。同时，他也提到，积极监测和消融疗法在肾小肿物管理中都各有其作用；但是，在他看来，肾部分切除术具有通用性和广泛适用性，是适用于大多数患者的治疗选择。

        接着，他阐述了很好地完成肾部分切除术的原则。他的主要关注点，首先是完全切除肿瘤（无瘤原则），否则可导致局部复发或转移，这显著影响患者的预后。其次，强调止血的重要性。他的座右铭是“我不想在肾部分切除后看到任何红细胞”。

        然后，他介绍了关于缺血、切除、重建、入路、切口等方面的一些技术差异。他实施的肾部分切除术是在热缺血情况下行肾实质内肿物切除，然后精确地缝合创面以及肾皮质的再次缝合。根据肿瘤的位置选择经腹腔还是经腹膜后入路，对于后部-内侧肿瘤，他更倾向于选择经腹膜后入路。手术前通常会进行高质量的多期CT扫描检查，并且他还始终强调坚持术中超声检查的作用，以避免可能的肿瘤病灶遗漏。对大多数病例术中会进行动脉阻断，有时候辅助使用吲哚青绿，对于有较大接触面的深部肿瘤，还会联合阻断动静脉。此外，为了能够很好地进行切除和重建操作，必须最大限度地显露手术区域：“不要在一个洞里进行操作”。缝合的位置须与肾间动脉平行，并还需要“恰当的深度”（即不要过深，以免影响血液供应；也不要过浅，才能确保缝合效果）。

        最后，他总结为什么更倾向于对大多数T1a患者行肾部分切除：最好的肿瘤学结果，最佳的肾功能保护，且总体并发症相对较少。

结论

        · 大多数的肾脏小肿块病例应该进行肾肿物活检。

        · 积极监测是安全的，特别是在有明确活检结果后。即使是Bosniak IV囊肿也可以观察。

        · 热消融可用于处理<3cm的肾脏肿块；但是，必须和患者充分沟通，存在较高癌症特异性死亡风险。

        · 对活检病理证实为侵袭性恶性组织学类型的患者，肾部分切除术是主要的干预措施，因为它具有最佳的肿瘤学结果。

2、“激烈交火！”——泌尿外科的热辩：49岁男性3厘米肾脏肿块，热消融vs肾部分切除术

（本章节特邀撰稿：周鹏 杭州市第三人民医院）

        来自加州大学圣地亚哥分校医学院的Ithaar Derweesh医生主持了对于小肾癌的讨论，主题是小肾脏肿物患者是否进行热消融（TA）。虽然热消融在肾脏肿物管理中的总占比仅占10％，但最近一项SEER数据库分析显示，在2006年至2019年期间，射频和冷冻消融的使用率增加了2至3倍。然而，Patel等人的一项研究，根据国家癌症数据库对局部肾细胞癌患者进行肾脏肿块活检的分析显示，尽管活检率总体上有所增加，但37％的消融患者在接受消融前仍未接受活检。

        根据美国泌尿学会的指南，热消融（无论是射频消融还是热消融）仍然是管理最大直径小于3厘米的cT1a实性肾脏肿物的替代方法。除了指南推荐之外，Brassier及其同事的一项前瞻研究显示，与部分肾切除（PN）相比，经皮消融总体术后并发症较低（OR = 0.22；p = 0.006）以及肾小球滤过率（eGFR）下降较少（此外，在这81名患者的23个月随访期间，TA与PN相比，在疾病复发（HR = 0.72，p = 0.61）、局部复发（HR = 1.51，p = 0.59）或远处转移（HR = 0.19，p = 0.09）方面没有显著差异。

        Derweesh医生还强调了肾脏肿物活检在进行部分肾切除或热消融之前风险分层的重要性。如果进行热消融手术，组织学低级别和非透明细胞型肾癌显示出更有利的结果。另一方面，组织学高级别和透明细胞型肾癌，则更容易发生复发和疾病进展。

        德克萨斯州西南区域医学中心的Jeffrey Cadeddu医生指出，射频消融是治疗直径小于3厘米的肾脏小肿块的安全有效选择。长达10年的随访显示出良好的长期肿瘤学结果，5年后没有复发。然而，对于直径大于3厘米的肿瘤，结局则明显较差。

        热消融还与术后病人的整体情感功能、社会角色功能、疲劳、疼痛、食欲和呼吸困难表现有关。热消融和经皮肾镜取石术在术后肠道功能障碍（如便秘和腹泻）方面具有相似的结局。此外，在部分肾切除、冷冻消融和射频消融之间比较肾实质的保留优劣时，无论何种类型的热消融，与肾部分切除术相比，肾实质的损失都较少。在将消融组分为冷冻消融和射频消融进行分层比较时，两组之间没有差异。

        Cadeddu医生还指出，Gahan等人此前展示了射频消融的获益，在较年轻的人群（平均年龄57岁）中优势更明显。5年和10年的无疾病生存率为94%，而5年和10年的总体生存率分别为96%和91%。

        “赞成！肾部分切除”：

        正如来自Fox Chase 癌症中心的Alexander Kutikov医生指出的那样，可治疗的肾肿物的当前标准治疗是肾部分切除（PN）。事实上，热消融相对于肾部分切除只提供了三个理论上的优点：

        1.它减轻了围手术期风险。

        与外科手术干预相比，专家们虽无法讨论出热消融是否更具危险，但值得指出的是其治疗过程并非无风险。

        2. 它保护了肾功能。

        但由于我们无法一致认为根治性与部分性肾切除对肾功能有显著影响，那么我们又怎么能比较肾部分切除与热消融之间的肾功能情况呢？

        3.它提供了相当程度上的肿瘤控制。

        专家引用了一个冷冻疗法的研究，该研究引用的数据显示，经皮冷冻消融的总体生存率为随访18年达72%，肾部分切除为49%，根治性肾切除为43%。正如Kutikov医生所详细阐述的那样，仔细观察数据，我们可以清楚地看到这个说法是基于一项单中心研究的结果，该研究比较了冷冻疗法与NCDB行政数据的结果。但正如作者所指出的，这些数据受到选择偏倚、未测量的混杂因素、治疗方案和随访的差异、统计限制以及极具争议的假设方法的影响。因此，仅仅基于一项低证据水平且存在显著的方法学瑕疵的单一研究结果来进行推广策略，可能会被认为是不够的。

        然而，正如Kutikov医生指出的，关于肾肿瘤消融的数据实际上是有限的。此外，手术与消融比较的基础是不公平的，因为这两个目标人群存在很大的差异。手术患者平均年龄小10岁，合并症也较少，在随访期间尽管随访时间较长，但死亡风险较低。此外，两组中包括的肿瘤分期也不同，更具侵袭性的肿瘤通常需要手术。

        Kutikov医生还向已经不幸离世的Anil Kappor医生在肾脏肿瘤学领域所做出的巨大贡献表示敬意。在一项多中心研究中，比较了经皮热消融疗法和肾部分切除对于cT1a肿瘤的效果，Kappor医生的团队表明，肾部分切除术确实能获得更好的肿瘤预后。

        来自Fox Chase中心的Robert Uzzo医生指出，主动观察并不劣于热消融……但也尚未被证明更好（尽管DRG计费系统中它有一个更好的计费代码）。他推荐的逻辑选择顺序是从主动观察开始，如果需要的话再进行手术。

        结论：

        最终，选择肾部分切除或热消融应与合格的医学专业人士咨询后进行决定。当来自国家癌症研究所的Dr. Ball被问及他们是否进行肾部分切除或热消融时，所有专家都承认在临床实践中结合了这两种方案使用。目前尚无定论，哪种方法更具明确优势，因为它们各自都有优缺点。

专家简介

叶振扬

        四川大学华西厦门医院主治医师，医学硕士。

        厦门市医学会泌尿外科分会委员。长期致力于泌尿系结石和肿瘤等相关疾病的临床诊治和研究。第一作者（共同第一作者）发表论文3篇，其中SCI 2篇、CSCD 1篇；参编泌尿外科专著1部。

周鹏

        主任医师，九三学社社员，医学博士在读，硕士研究生导师

        学会任职：中华中西药学会男科学分会委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员，杭州市男科学分会委员。  

        2015年经卫生厅选派赴英国Bristol Southmead医学中心进修微创泌尿外科技术。曾受邀在2017 UAA亚洲泌尿外科年会，2018年IAU世界尿石症联盟年会，2019年AUA美国泌尿外科学会年会，2021年SIU国际泌尿外科学会年会分会场发言。曾在《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy》，《Neurourology and urodynamics》发表多篇论文，目前为《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy 》《Journal of Dermatology Research and Therapy》《World Journal of Surgical Oncology 》审稿人。并荣获2019年杭州市科技技术进步奖（三等奖），并且有三项实用发明专利。

        专业特长：擅长于泌尿系结石的微创治疗，对于巨大阴囊PAGET病的手术治疗，早期诊断及综合处理有着独到的见解。

编辑：蔡宇婷