细输尿管镜：泌尿科结石治疗兵器谱中的“维生素”？

       尿路结石是一种全球性的重大健康问题，且发病率呈现逐年上升的趋势。输尿管结石是尿路结石的重要组成部分，多为肾结石在尿路蠕动或重力作用下进入输尿管而发生，具有较高的复发率。当前，对于确诊为输尿管结石的患者多采用手术进行治疗，其中输尿管镜碎石术（URL）已成为输尿管结石患者的常见治疗方式。

欧洲泌尿外科协会尿石症指南指出：URL可以清除所有没有明确禁忌症患者的输尿管结石。URL成功率为 80% ~97%。该手术方式具有效率高、并发症低、术后恢复快、住院时间短等优势。但同时也存在发热、血尿、输尿管撕裂等并发症。

对于成人输尿管结石患者，临床上多选用9.8/8.5F标准输尿管镜，但是在输尿管结石的治疗中，部分患者输尿管条件并不好，存在管腔较细、狭窄或扭曲的情况，9.8-8.5F的标准镜甚至是6.5F规格的输尿管镜都不好进入，同时也增加了“抱镜”的风险，甚至可能会发生输尿管撕脱等严重后果。

如何处理输尿管退镜困难

学习联盟，公众号：泌尿科那点事儿如何处理输尿管退镜困难？

在一项回顾性分析研究中，共有1142例输尿管结石患者使用了9.8/8.5F的输尿管硬镜，术后出现并发症的患者占12.6%，研究结果同时指出，合并输尿管狭窄可能会增加URL术后早期并发症发生的概率。

除上述管腔较细、狭窄或扭曲的情况外，输尿管因结石的存在继而出现水肿也会增加标准规格输尿管镜的操作难度，导致难以寻找、辨识输尿管开口及下段正常管腔走行。而细镜对水肿的管腔结构、开口结构具有良好的保护作用（减少了直接对其的挤压、摩擦等等），可避免导致假道以及破坏正常结构等情况。

而面对水肿、或因结石刺激而出现炎性息肉的输尿管腔时，细输尿管镜往往因为能够保留适当的与输尿管壁的间隙而确保冲洗液回流，不像较粗的标准输尿管镜一样，因为冲洗液回流障碍而出现视野不清，进而发生假道形成等输尿管损伤意外。而另一个与此有关的、容易被忽视的并发症是因为冲洗液不能良好回流，增加了对肾盂集合系统的压力，从而使细菌进入肾脏周围的静脉窦等直接入血导致URO-SEPSIS，甚至因为过高的肾盂内压力导致合并炎症而“变脆”的肾脏直接破裂。

在ERAS、GRGs的新兴浪潮下，术中如何减少对患者不必要的损伤会直接影响患者术后的康复速度以及并发症的发生率。而这一切都和医疗卫生经济学、医疗安全、患者满意度息息相关。及早康复出院的结果、更低的并发症发生率，能大大提升患者的满意程度、DRGs计费的卫生经济学效益以及科室床位的运转速度。

那么，细输尿管镜对于标准常用型号输尿管镜在部分输尿管碎石术中的优势是否真的有循证医学证据呢？最近一篇发表在《 World Journal of Urology 》的论文公开了其二者对照的研究成果。

该研究共招募了198例患者，根据输尿管镜的口径大小分为两组：第一组（99例）使用4.5/6F半硬性输尿管镜，第二组（99例）使用6/7.5F半硬性输尿管镜，两组均有相近的手术时间，旨在比较这两者在成人非肥胖中、下输尿管结石患者中的安全性和疗效。在研究过程中发现：第二组近三分之一的患者使用了球囊进行扩张，而第一组未使用；第一组需要进行输尿管支架植入术的仅10%，而第二组高达30%；同时，第二组中有8%的病人因输尿管狭窄而无法到达结石所在位置。

该研究结果显示，第一组的手术成功率更高，未存在因输尿管狭窄导致无法到达结石所在位置的情况。此外，第一组可以避免使用球囊进行扩张（0 vs. 33%）和降低术后植入输尿管支架（10% vs. 30%）的概率，减少了术后恢复时间，避免了因球囊扩张而引发的血尿甚至永久性的肾盂积水和输尿管积水，降低了对输尿管的损害。充分证明了在一部分情况下，细输尿管镜较标准甚至略粗的输尿管镜有着得天独厚的优势。

卫冰冰

副主任医师，医学博士，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组委员，江苏省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会成员，南京医科大学讲师。长期从事泌尿结石和泌尿肿瘤的临床研究，曾多次至国内、国外知名医院研修肾结石、输尿管结石、以及输尿管狭窄等尿路梗阻疾病的最新诊疗技术。2019年至美国迈阿密大学医学院附属医院University of Miami Hospital研修肾结石、输尿管结石的微创治疗技术，以及第四代达芬奇机器人辅助治疗前列腺癌、肾癌等泌尿肿瘤的微创手术技术。

编辑：蔡宇婷