精索静脉曲张：腹腔镜or显微镜
（作者：宏泌·少年——李晨阳）
什么是精索静脉曲张？
精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长、迂曲，是一种血管病变疾病。发病率在10%~15%左右，于青壮年群体中发病率较高，病灶一般位于左侧，可导致阴囊坠胀和疼痛等症状，对睾丸功能以及精液质量产生影响，严重时可能导致睾丸萎缩。
治疗方法有哪些？
目前治疗精索静脉曲张常采用微创治疗，手术方式包括：腹腔镜下精索静脉高位结扎术，显微镜下精索静脉静脉结扎术，开放手术，机器人辅助腹腔镜精索静脉结扎术，介入精索静脉栓塞/硬化术。开放手术因损伤大恢复慢而被淘汰，后两种手术因手术费用高昂等相关因素在我国并未得到广泛推广应用，在此不过多赘述。
腹腔镜下精索静脉高位结扎术
腹腔镜组采用Olympus腹腔镜系统，建立气腹，分别在脐和髂窝拟手术侧做一个1.0~1.5cm小切口，建立操作通道。在腹股沟内环口处找到精索血管，距离内环口2~3cm处精索血管外侧切开后腹膜，长度约为2cm，游离整束精索血管，将精索内动、静脉分开，双重钛夹钳夹精索静脉，在钛夹间离断精索静脉。进行双侧手术的患者采用同样的方法处理另一侧的精索静脉曲张。
腹腔镜技术对人体皮神经损害最低，易降低术后并发症发生，还能同一切口完成两侧精索静脉曲张治疗。但由于手术入路需经腹腔易影响肠道；手术需特殊耗材，导致患者额外治疗费用增加；且腹腔镜不易操作，学习时间较长，需经验较为丰富医师操作完成；还具有相关腹腔镜手术风险，易因套管针置入导致机体内脏、腹腔内血管损伤。
显微镜下精索静脉结扎术
显微镜组将手术侧腹股沟外环口作为手术部位，常规消毒铺巾，局部麻醉确切后做一个长约2cm切口，分离皮肤及皮下组织后提出精索挤出睾丸，分别切断、结扎睾丸引带静脉和精索外静脉的穿支，还纳睾丸，切开精索外筋膜和提睾肌筋膜，于显微镜10倍镜下观察，切开精索内筋膜，保护输精管及血管束，分别套线保护睾丸动脉和淋巴管。游离静脉，5-0丝线两端结扎后切断静脉，结扎切断所有精索内静脉，缝合切口。进行双侧手术的患者采用同样的方法处理另一侧的精索静脉曲张。
显微镜下治疗精索静脉曲张具有切口小、疼痛低、可清晰辨认结扎内所有精索内静脉属支，能保留睾丸动脉及淋巴管，恢复快，降低复发率等优势。但对操作者有高操作且娴熟的显微操作技术要求。
选择腹腔镜or显微镜？
综合来说显微镜下手术效果较好、安全性较高的原因：
（1）显微镜下操作可以更为清晰地分辨动脉、静脉以及伴行的淋巴管；
（2）与开放手术和腹腔镜手术相比，不容易损伤到神经；
（3）没有腹腔镜气腹压力的影响。
（1）睾丸萎缩：精索静脉结扎术后的睾丸萎缩，绝大多数是结扎睾丸动脉造成的。
（2）鞘膜积液：精索静脉结扎术后睾丸鞘膜积液的发生率3%~40%，淋巴管误伤是直接原因。
（3）术后复发：研究表明术后复发率1.05%~14.97%。主要原因一部分是术中漏扎精索静脉以及引带静脉造成，另一部分则是术后出现回流静脉梗阻所建立的静脉侧支功能异常所致。
（4）其他：附睾炎也是常见并发症之一，主要与睾丸动脉损伤造成附睾组织缺氧、继发感染有关。
（5）此外，腹腔镜手术所导致的生殖股神经损伤以及经腹股沟途径的髂腹股沟神经损伤也较为常见，这些主要与术者的经验相关。另外，腹腔镜手术后的阴囊气肿、皮下气肿也是腹腔镜手术的特有并发症。
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编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛