下尿路症状患者的尿动力学诊断的优势与不足及前景展望

下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）和下尿路功能障碍（Lower Urinary Tract Dysfunction, LUTD）是泌尿外科的常见疾病，严重影响患者的生活质量。LUTS在各年龄段患者中均极为常见，不同研究显示整体人群LUTS的总患病率在13%~67%之间，其病因及临床表现复杂多样，可涉及多个学科多种疾病，因此对社会造成了巨大的经济负担。

在临床实践中，常常通过病史采集、体格检查和一些非侵入性的检查例如尿常规、自由尿流率测定（Free Flowmetry, FF）及残余尿测定（Post-voided Residual, PVR）对LUTS进行初步评估，但这些指标是疾病较为概括性的后果的呈现，其诊断准确性特别是对病因的提示性有限，不足以精确界定下尿路的具体病理生理状态从而提示其发病原因，进而确定LUTS的最佳治疗方案。

尿动力学检查（Urodynamic Study, UDS）是目前诊断LUTD的金标准，能够揭示下尿路的功能障碍类型并且能够帮助和指导临床医师制定最佳治疗方案。

根据国际尿控协会（International Continence Society, ICS）指南，一项完整的尿动力学检查应该包括临床病史和体格检查、排尿日记、自由尿流率测定、PVR测定、膀胱充盈测压（Filling Cystometry, FC）和压力流率测定（Pressure-flow Study, PFS）。

对患者所记录的膀胱排尿日记及症状如尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难、尿不尽、尿失禁等进行分析，可以初步了解下尿路的功能状态；FF则通过尿流曲线模式、最大尿流率（Maximum Urinary Flow Rate, Qmax）及排尿时间（Flow Time, FT）等系列指标对患者进行初步筛查；符合标准的患者进行FC及PFS以了解具体的下尿路病理生理状态如储尿期的膀胱敏感性、膀胱顺应性、膀胱容量状况、是否存在逼尿肌过度活动（Detrusor Overactivity, DO）及排尿期是否存在膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction, BOO）、逼尿肌活动低下（Detrusor Underactivity, DU）。

上述的BOO、DU、DO是三类严重影响患者生活质量的LUTD，对其进行准确诊断显得尤为重要。根据ICS的标准化报告，DO被定义为膀胱充盈期产生的自发或诱发的逼尿肌不自主收缩；BOO则以排尿期逼尿肌压力（Detrusor Pressure, Pdet）增加而尿流率下降为特点，它需要通过同步测定Pdet和尿流率进行诊断；DU则被定义为收缩力强度和/或持续时间的下降，导致膀胱排空时间延长和/或在正常时间内不能完全排空，可表现为Pdet及尿流率的下降。

男性患者出现排尿症状时往往提示BOO，而女性出现排尿症状更常提示DU而不是BOO。女性患者中出现的膀胱与尿道前端之间的梗阻，如尿道狭窄和膀胱颈狭窄，可能是BOO的原因之一；但在男性中，BOO通常是良性前列腺增生的结果。因此，鉴于两者所导致的临床表现有相似之处，BOO与DU必需通过PFS加以鉴别。

在进行PFS时，需经尿道置入一根具有一定直径的测压管到膀胱腔内，在测定尿流率的同时测量膀胱内压力（Vesical Pressure, Pves），记录尿流曲线、尿流率、尿量（Voided Volume, VV）等参数，其中Qmax与Qmax时逼尿肌压力（Detrusor Pressure at Maximum Urinary Flow Rate, Pdet.Qmax）是评估下尿路功能状态的最重要的两项参数，通过这些参数可以诊断BOO、DU、DO等多种LUTD。在理想情况下，PFS的尿流模式应与同一患者的FF尿流模式相同。

然而，PFS时的尿流率常常与FF有一定差异，这是由于与PFS技术和设置相关的因素影响了排尿过程。特别是经尿道置管可能会引起尿道刺激和/或膀胱出口梗阻，从而干扰下尿路的功能，进而造成错误的尿动力学诊断。但经尿道插管对于尿流参数究竟产生何种影响并不明确，虽然国内外不少学者对此进行了许多研究，研究结论却分歧很大。究其原因，可能与既往的研究所纳入分析的样本量不大，不足以准确反映LUTD患者复杂多样的功能障碍特点有关。

较多的研究者认为，经尿道置管会导致Qmax显著下降，排尿时间显著延长，以及更易出现间断排尿的尿流曲线，研究者们认为测压管的机械梗阻效应是影响Qmax的主要原因，精神心理因素、尿道神经反射、异物刺激等也可能为一些潜在的其他原因；另外一些研究者认为，尿道内置管并不显著影响Qmax，吴士良等认为尿道潜在的容舒性可能使测压管并不会对尿道产生明显的梗阻效应；甚至有几项研究报告了尿道内置管导致了更高的Qmax，尿道内置管不仅没有产生梗阻效应，反而改善了排尿功能，本团队在临床工作中也观察到过此类现象。

总体而言，这些研究异质性较大、样本量偏小、结论不一，而且很少有研究进一步探讨经尿道置管引起的Qmax改变对尿动力学诊断的影响。因此，基于大样本量的UDS数据详尽地探讨尿道内置管对PFS尿流参数及对LUTS患者尿动力学诊断的具体影响是非常重要且必要的。

UDS为侵入性检查，因此存在一些缺陷。尿道内置管不仅会对尿流参数产生显著影响，而且容易造成血尿和尿路感染。此外，患者在行UDS时，通常会感到不适和紧张，这很可能与患者的焦虑和尴尬有关。另一方面，UDS费用昂贵，耗时长，并且需要精密的仪器和专业的技能。这些因素阻碍了UDS在临床工作的广泛使用，从而进一步影响临床医师对患者LUTD的诊断。

因此，基于诊断过程简单，诊断结果具有较强的可靠性，对患者和医疗保健系统具有潜在的好处这三个方面，开发LUTD的无创性诊断方法的重要性和必要性是显而易见的。

目前，已有许多研究致力于开发和建立能够替代UDS的无创诊断方法，如用逼尿肌厚度（Detrusor Wall Thickness, DWT）、膀胱壁厚度（Bladder Wall Thickness, BWT）、阴茎袖套测试（Penile Cuff Test, PCT）、膀胱内前列腺突出程度测定（Intravesical Prostatic Protrusion, IPP）、近红外光谱（Near-infrared Spectrum, NIRS）、Qmax等诊断BOO，用握力测定、DeltaQ、尿流曲线等诊断DU。然而，现有的研究存在异质性较大、样本量较小等等不足；诊断工具的准确性也不高；大部分工具还需要一些额外的尿动力设备如超声和阴茎袖套设备等因素使得这些无创诊断方法并不能成为UDS的替代手段。

尽管如此，这些非侵入性措施已经在逐渐成为临床医师规划和管理LUTS患者时的可参考的辅助手段，这更突显和强调了开发一种简单、快速、准确性高的非侵入性方法来预测尿动力学诊断的重要性与必要性。

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作者简介

程宇

华中科技同济医学院附属同济医院硕士，南昌大学第二附属医院泌尿外科在读博士，目前已发表3篇SCI和2篇中文核心。

编辑：蔡宇婷

审核：王欣

终审：郭涛