如何处理包皮环切缝合器术中及术后的出血？
自从传统包皮环切时代以来，术中血肿、术后延迟性出血就是包皮手术中最广为人知的并发症之一，几乎是全国各级医院所有包皮手术知情同意书的首位并发症告知选项。即使在当前广泛使用环类和包皮环切缝合器的情况下，这个问题仍然不容忽视。
在泌尿外科医生学习联盟于2022年进行的大型真实世界研究——“中国包皮手术现状真实世界调查”中：“您认为包皮手术最常见的并发症”一项中，共有368位医生选择“出血”作为包皮手术后最常见的并发症之一，使其以微小差距惜败头名，位列包皮术后最常见并发症的第二位。对其心有余悸的泌尿男科临床医生占到了总受调人数的66.67%之多。
一项META分析中，荟萃了两大手术方式（使用环类与包皮环切缝合器）近3400余例手术病例，对其术后延迟出血情况进行统计分析。其中使用包皮环切缝合器手术后延迟出血发生率达9.3%，使用环类辅助手术的延迟出血情况则明显较好一些，仅占1.2%左右。
在一项纳入60例病人的对比研究中，使用不同品牌的包皮环切缝合器进行手术，术后出血发生率统计为8.3%。另一项单一品牌包皮环切缝合器研究中，共纳入了133例患者，统计的术后出血发生率为3.01%。还有一项纳入了248例患者的研究中，同样使用了单一品牌的包皮环切缝合器，术后出血发生率为1.6%。
对于各项研究所报道的术后出血发生几率所呈现的较大差异，分析与所采用的包皮环切缝合器品牌、不同手术操作医师熟练程度差异、所采取的术后换药策略及护理水平差异等等均有关。
2021年一项纳入125例采用单一品牌包皮环切缝合器手术病例的研究结果则更触目惊心，其观察到术中切割钉合一步完成后，发生<1cm小血肿概率高达89%（111/125）。经术后弹力绷带加压包扎72小时后，绝大多数小血肿均缓慢消散吸收，但仍有1例小血肿在术后1月余还依然存在未吸收。该研究中还发现术后系带处延迟出血发生率为3.2%（4/125）。
包皮手术的出血可细分为术中出血、术后延迟出血；依部位，则可分为系带处和其他部位。
据多项研究显示，系带处的出血多于术中切割钉合动作完毕，甫一移除器械即可发生。系带出血的原因主要源自：
①包皮约束在钟形件过紧，缺乏必要活动性且保持很大的张力，术者动作粗暴造成撕裂出血；
②包皮系带本身有小动脉穿行，血运相当丰富，一旦未被缝合器的皮钉控制、阻断，产生“逃逸”现象，出血会是唯一结局。
红圈处示意：某品牌一次性包皮环切缝合器钉距过大，在两皮钉空隙处很容易产生血管逃逸；
黄圈处示意：术者已行预先剪开的皮钉垫圈，可有效避免狭窄嵌顿、水肿及对阴茎头血运的潜在影响，应每隔2-3钉剪开一处。
非系带部位出血可以是术中即刻出血（血肿形成），也可以是术后延迟出血。有研究分析认为出血位于阴茎背侧相对较为常见，因为这里有一个重要组织结构——阴茎背浅静脉，其血管支相对粗大，常出血后于皮下形成较大血肿。究其根本，亦是缝合钉未能控制、阻断血管所致，尤其对于管径相对粗大者，皮钉更显得孱弱和无能为力。故有观点指出，对于包皮环切缝合器辅助手术，对于术中能肉眼识别的较为粗大、明显血管，也可以考虑提前用可吸收线缝扎控制，更为安全。
而另一类术后延迟出血之所以会发生，是因为术后患者发生了夜间阴茎勃起，这种情形多发生在青壮年患者身上（建议备冰袋冰敷即可快速消除勃起，还能有助消肿镇痛）；又或因其他意外导致术后早期触碰伤口致出血，这种情况在低龄顽劣幼童身上常见（术后使用目前成熟的包皮术后保护裤可以有效预防）。
此外，术后过早换药也是比较常见的主要因素。术后过早的换药可因失去弹力绷带的压迫作用，导致原本压迫止血、控制良好的小血管失控。而且术后过早换药时也多因牵拉伤口，致使切口出血的发生。
另有少部分原因也可能与手术医生击发器械用力不当、不均一，用力过快而未体会到击发后须有少许“保持”有关；又或者因拆除击发后的器械时动作粗暴，过度旋开推杆的锁定螺丝，导致器械本体与钟形间缝隙过大，勾拉已缝合好的切口有关。一般文献认为，此操作的松卸应该适度，以器械本体与钟形间缝隙呈大约5mm为宜，不可松卸过度导致钟形件和推杆活动度（摆动）过大，增加出血风险。
准确选择包皮环切缝合器型号，做好术前准备与评估。术前应选择适合大小的环切缝合器型号，可选稍大型号的环切缝合器，以便深入钩缝皮下组织，避免出现水肿、出血。同时应评估患者情况，若患者术前存在因阴茎头部感染出现的炎性水肿，需要先行抗炎治疗，待水肿消退后再进行手术，防止缝合钉咬合内板不过少、对血管出现漏钉合等“逃逸”情况的发生。
手术过程中注意操作技巧。为防止缝合钉没有确切钉合切口，需要适度旋转调节旋钮，注意不要过紧，避免造成分离包皮吻合口处时的困难。切割时，双手应缓慢而均匀地施力，至击发后注意保持切割状态大约10秒（也有文献提示更久）后慢慢松开手柄，可有效降低出血风险。术中若发现活动性出血，应立即补充“8”字缝合切缘以止血，遇有较大血肿形成（>1cm），建议拆钉进行血肿清除并辅以可吸收线缝合处理。在取出器械时，动作要轻柔，旋钮后退的距离不应超过5mm，以免过度拉扯包皮，导致吻合口开裂或出血。器械离体后，环握紧切口片刻，之后短暂松手放开观察是否有明显的出血，小渗血情况可直接进行弹力绷带压迫的加压包扎。
善用弹力绷带包扎，且不宜过早换药。弹力绷带包扎松紧适宜，起轻度加压效果，不仅可以让术中形成的较小血肿（<1cm）消散吸收，更可以大大减少术后延迟出血发生概率。虽然有过紧包扎弹力绷带有阴茎头血运异常风险，但可以通过双层弹力绷带包扎，并在术后适当时间（一般不超过24h）先松外层弹力绷带勤观察阴茎头血运等做法，避免其风险。另需注意，弹力绷带包扎过紧多是发生缺乏其使用经验所致，出现将弹力绷带完全拉扯展开至平整后包扎的情况。使用弹力绷带包扎时一定要注意“力有所余”！切忌拉伸至完全展开再紧紧缠绕在阴茎上，这样做极易导致阴茎头的血液供应异常。
此外，一般建议包皮环切缝合器手术后第一次更换敷料的时间不要早于24h，72小时内换药都有可能导致不稳定的切口发生出血，所以建议以至少72小时为首次换药时机，以避免过早失去弹力绷带的压迫作用，增加出血的发生概率。
手术后40小时因纱布脱落换药，导致出血。
术中术后血肿处理技巧
一旦血肿形成，应在肿胀明显处拆除 1~2 个缝合钉，拆钉前将要拆开的部位两端各缝一针（可以避免后续整圈切口裂开），拆开后应尽可能挤压清除干净包皮下的积血和陈旧血块，一般就可能寻及其中的血管断端，并采用可吸收线进行“8”字缝合等方式缝扎，之后使用弹力绷带进行加压包扎，压迫的长度应该从术口到阴茎根部。如果以上处理方法仍无法止血，则需要拆除更大范围缝合钉以寻找出血点。
男性青年患者，一次性包皮环切吻合器术后1周出现明显血肿。
血肿图片
专家讨论
一次性包皮环切缝合器手术已成为用于治疗包皮过长或包茎的最常用术式，但其并发症——出血不可忽视！在临床实践中，应注意做好术前准备，熟练掌握器械操作技巧，加强患者术后护理，以提高手术成功率，并减少并发症的发生。
致谢：本文所采用真实病例由 东部战区总医院 副主任医师 周凯供稿；宜春市妇幼保健院 主治医师 刘勺志、 浙江省中医院 主治医师 高云球 、湖南省长沙医学院附属第一医院 主治医师 杨蓓、 深圳怡康妇产医院 副主任医师 李海勇、西安长安医院 副主任医师 韩红甲参与创作讨论。
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛