干货分享｜肾脏囊性病变2019版Bosniak分类解析

Bosniak分类最早由Bosniak教授在1986年提出，主要针对肾脏囊性病变的CT和超声检查下进行评估分类。当时对超声也提出了一定的分类指引，所以当时患者如果做了肾脏超声，超声也会给肾脏囊性病变进行分类。当然放射科主要用的是CT，所以在1986 年开始，就开始用CT，尤其是增强CT来评价肾脏囊性病变。Bosniak一开始把肾脏的囊性病变分成了四类，当然还要除外其他的一些病变，比如说感染、炎症或者血管源性病变等等。Bosniak分类在2005年曾经修订过一次，2012年进行了详细的修正，2019年把Bosniak分类细化。

第一，老版的Bosniak分类，并没有提出怎样的囊性病变最适合Bosniak分类。2019 年版Bosniak分类提出，实性成分至少小于25%，才是适合于 Bosniak分类的囊性病变。

第二，对于感染、憩室、血管源性病变等，首先在评价之前就应该把它们排除在外。如果没有详细的体征或者是病史可以排除，也可以应用到 Bosniak分类里，但是如果有条件的话，尽量把这些排除在外。因为 Bosniak分类主要是用来鉴别良性和恶性，对于感染或者血管源性病变，可能会导致误判。

第三，不适用于肾癌综合征相关的肾脏囊性病变。比如常见的遗传性肾癌综合征中的肾脏病变，这种囊性病变是恶性病变早期的一个表现，进展为恶性的几率很大，而且早期没有恶性征象，不适合在Bosniak分类里进行区分。

2012版Bosniak分类一共分为Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五类。

Ⅰ类：发丝样薄壁，水样密度，囊内无分隔、钙化、实性成分；无强化。

Ⅱ类：两种类型：1. 囊内分隔少、薄，伴或不伴可测量的强化；囊壁或分隔可伴细小钙化；2. ≤3 厘米的高密度病变，边缘锐利，无强化，

ⅡF类：两种类型：1. 稍微增厚或多于几个细的分隔，伴或不伴不可测量的强化，伴或不伴钙化；2. >3 cm的高密度病变，无强化

Ⅲ类：囊壁或分隔增厚或不规则，伴可测量的强化

Ⅳ类：出现软组织成分（比如结节），伴可测量的强化

Bosniak分类应用广泛，但并没有明确的定义，比如发丝样的薄壁、稍厚和很厚的区别等，在实际应用过程中，会出现各种差别。经验在诊断Bosniak分类占了很大的比重，这种经验没有可以重复、传承的标准。2012版Bosniak分类主要针对CT，而且是增强CT，如果是平扫CT，不能进行Bosniak分类；不支持MR。

Bosniak分类影像检查的条件是标准的，Bosniak分类依据的是肾脏肿物的扫描条件，不管是CT还是MR，都是按照肾脏的条件进行扫描。CT讲究4个时相，首先要求平扫，然后注射对比剂之后30~40秒要求皮髓质期，注射对比剂后70秒左右（也有学者认为是70~90秒）实质期，注射对比剂约10~30分钟后进入分泌期。皮髓质期把皮质和髓质分开，实质期整个肾实质弥漫性的强化，通过皮髓质期和实质期的增强可以把肾实质和囊性病变分开，观察囊性病变内实性成分的强化。

平扫图像通常会测量CT值，如果低密度的病变CT值是0或者是10，认为是液体密度，如果 CT 值小于-20可能是纯脂肪。平扫最常见的是脂肪、钙化、气体。钙化不管大还是小，对于评价囊性病变的评分没有太大的影响，当然BosniakⅠ级肯定没有钙化，随着分级的增高可以出现钙化，但不会影响评分。在皮髓质期实质期，肾脏的强化幅度不一样，如果肾脏内有异常的病变，皮髓质期和实质期有不同的显示。如果要评价肾脏的囊性病变，在哪一个时相来评价最好，通常认为是在实质期。不管是测量 CT 值，还是观察分隔的数量、厚度和形态，都是实质期相对来说更好一点。分泌期主要评价病变和肾窦的关系。

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根据患者肾脏病变、肾脏占位的情况进行CT 扫描，平扫、皮髓质期、实质期和分泌期，标准的四期肾脏扫描，然后再评价病变。病变是实性成分，且实性成分是小于25%，没有大块脂肪，才符合诊断的条件。

不符合诊断要求如何分类：1.病人没按肾脏标准扫描，而是按肝脏门脉期，比如肿瘤患者，门脉期的图像，如果病变均匀、密度在 21~30 Hu，或者密度均匀、但是无法检测出来，这类病变归为Bosniak Ⅱ类。如果不符合条件可能需要进行其他检查进一步确认。

2.病人只进行了平扫CT，病变密度特别均匀，而且 CT 值≥ 70 HU或者 CT 值在 - 9~ 20HU，水样的密度，分为Bosniak Ⅱ类。密度非常均匀，但是病变太小CT无法测量，这类病变也是Bosniak Ⅱ类。

符合诊断条件如何分类：1.如果是不均匀、无强化的，或者是高密度、＞3厘米，有大量钙化的病变，在2019版Bosniak分类里没有进行定量规定。

2.只针对强化部分定义，（1）Bosniak Ⅳ 级：有结节，结节和囊壁、分隔成钝角，直径或者厚度≥4 毫米；或者结节和囊壁、分隔成锐角。

（2）Bosniak Ⅲ级：不规则囊壁或分隔且较厚（≥ 4 毫米）；如果是钝角结节，≤ 3 毫米。

（3）Bosniak ⅡF ：囊壁稍厚（3毫米）；囊壁薄（≤2毫米），数量≥4。

3.Bosniak Ⅱ级：分隔数量≤3，壁薄（≤2毫米）；密度均匀，无强化，CT值＞20HU。

4.Bosniak Ⅰ级：单纯囊肿。

MR和CT相似，都强调了增强成分。这一版Bosniak分类的缺陷在于非常强调增强，比如MR里应用最多的DWI，其特征并没有被包括在2019版Bosniak分类之内。

如果是平扫MR，内部成分非常均匀，T2WI的信号和脑脊液的信号类似，或者内部的信号非常均匀，T1WI的脂肪抑制序列，信号比肾实质≥ 2. 5 倍，分为BosniakⅡ类，不需要随访或随诊；不符合条件，需要做其他检查确认。其它分类和CT的分类大同小异。钙化不属于MR要考虑的内容。BosniakⅡF、Ⅲ和Ⅳ一定要强调增强成分。

从影像角度来看，对BosniakⅠ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ级临床处理的建议不同，BosniakⅠ、Ⅱ级不需要随访，而BosniakⅡ F级分为两类，一类无强化，需要每6个月随访两次，每年随访四次，总共随访5年；另一类有轻微厚的分隔或者壁，分隔相对多一些，随访策略一样，都是6月随访两次，一年随访四次，总共随访5年。争论在于两种不同的表现需不需要同样的随访策略。2019版Bosniak分类不参考囊性病变的大小、患者的身体情况、囊性病变的变化，只考虑囊性病变的分类。

肾脏病变的MR和CT一样，也有明确的要求，我们医院要求扫描正相位、反相位、轴位T2压脂序列、冠状位T2WI，各个医院可能参数有差别。同时，我们医院也要求DWI，有一定的价值，Bosniak评分里没有要求。肾脏病变在做检查时，观察的特征和 CT类似，要看壁的厚度是不是均匀，是厚的还是薄的，挨个计算分隔的数量。但是要强调一点，分隔在轴位图像上和冠状位和矢状位，在不同的方向去看，分隔的形态可能是不同的。分隔并不是一条线，它通常是一个片，所以经常在分隔交界区域，譬如说分隔交界的区域，有的时候会形成结节样的结构，如果从其他的层面去看会发现它实际上是分隔的交汇处。

BosniakⅠ级：囊壁菲薄＜2毫米，水样密度（- 9~20 HU），前提是标准的扫描条件下，在 120 kvp 条件下。MR水样的信号，类似脑脊液。无分隔、钙化、实性成分，无强化。无需随访，良性。

BosniakⅡ级：囊壁＜2毫米， CT 分为 6 类，1、有1- 3 条≤2毫米的薄分隔，分隔和囊壁可能强化，2012版里是绝对不能有强化，但是新版本里可以有强化。可伴各种类型的钙化。2、均匀非强化囊肿（＞20HU），可能伴有各种类型的钙化。3、均匀高密度囊肿（≥70 HU）。4、平扫均匀密度囊肿（-9~20HU）5、门脉期均匀密度囊肿（21~30HU）。6、均匀低密度小囊肿，难以描述特征。

MR和CT大同小异，主要强调了信号。分为3类：1、分隔和CT相同。2、平扫T2WI均匀高信号（类似脑脊液）。3、平扫T1WI均匀信号（约为实质信号的2.5倍）。

BosniakⅡ级无需随访。

关于强化：无明确定义，＜10HU无强化，10~20HU轻度强化，＞20HU明显强化，假强化——部分容积效应、线束硬化伪影等

BosniakⅡF级

CT：囊壁光滑（3毫米）伴强化；囊壁光滑（3毫米）伴1处或多处强化分隔；多发（≥4）光滑分隔（≤2毫米）伴强化

MR（两类）：1、同CT，2、平扫T1压脂序列不均匀高信号

BosniakⅡF大多数是良性，恶性病变比例不确定，随访的年限5年。

BosniakⅢ级：CT及MR：囊壁增厚（≥4毫米）伴强化；囊壁或分隔不规则（≤3毫米圆钝外凸）伴强化。BosniakⅢ类恶性的几率达到50%，通常需要治疗处理。

Bosniak Ⅳ级：CT及MR：≥1处强化结节（≥ 4 毫米圆钝外凸边缘或任何大小的锐利外凸边缘）

这是一位患者平扫的病例，不符合肾脏病变扫描的条件，没有按照标准的肾脏肿物的方式扫描。首先观察有无实性成分，有没有囊性成分，怀疑实性成分所占比例是否大于25%，如果实性成分＞25%，不按照Bosniak评分进行评估。如果实性成分＜25%，而且除外不符合 Bosniak分类的条件。

非强化CT如果是均匀的且CT 值≥70HU，或者均匀的CT 值-9~20 HU，归为Bosniak Ⅱ级，或者太小密度均匀又低无法定义，需要慎重对待，进行增强 CT 或者MR。

增强CT发现有结节状的强化，病变隐藏在低密度里，很难看出来。有粗分隔，和分隔锐角相交，直接测直径，另一个分隔也是锐角相交，直接分为Bosniak Ⅳ级。

这是一篇文献里的病例，是增强分泌期图像。病变的囊壁相对比较清晰，里边有很多低密度灶，无强化，有一些相对比较粗的分隔，不好判断到底是分隔还是结节。所以要重建冠状位和矢状位，在各个方向上去看到底是什么？

重建之后，观察确认是多发分隔，超过了 4 条，有强化，理论上往高了分，至少 Bosniak ⅡF 以上。测量有一些分隔的厚度大于 4 毫米，有粗分隔，而且有一些分隔不规则，有强化，至少评为BosniakⅢ级。

这个患者有很多的病变，图C箭头处有一个分隔特别多的囊性病变，而且信号和脑脊液的信号相似，所以这个是不是可以进行Bosniak分类？但这是一名肾癌综合征患者，肾癌综合征不符合Bosniak分类，凡是肾癌综合征的患者囊性病变都有成为肿瘤的可能。这一类患者千万不能进行Bosniak分类，因为Bosniak分类的一些囊性病变是倾向于恶性程度比较低，侵袭性比较差或没有侵袭性，如果评价肾癌综合征就违背了Bosniak分类的初衷。

2019版Bosniak分类对囊壁、分隔、囊肿内有没有软组织和有没有强化进行了明确的定义。d研究显示，2019版Bosniak分类在 CT 和 MR 之间，在不同的评价者之间，在有经验的评价者和经验比较少的评价者之间，都达到了中等或者是好的一致性，所以还是不错的。