认识PCNL术中一种严重的循环意外

这天，小王正在准备给一位肾结石患者行PCNL手术，这一手术他已经操作了很多次，十分熟悉。麻醉师利索的打完腰硬联合麻醉后，病人经截石位逆行放管也很顺利，全手术团队齐心协力，将病人翻身摆好俯卧位。就在小王还没来得及喘口气的当口，病人的心跳骤停了！好在整个手术团队经验老到，马上摆回平卧位开始CPR，病人经过一番抢救后，最终转危为安，进入ICU留观。但是这场让人猝不及防的抢救，却让小王久久不能释怀。

那么，是什么原因导致了如此惊心动魄的一幕呢？这一切是否只是个例？

在经同行交流、回顾文献后，我们发现PNCL手术麻醉后心跳骤停的案例虽少，但仍时见报道。

点击放大图片

分享一：

该病人因“肾盂结石”入院。既往有频发室性早搏病史。全身麻醉下拟行“经皮肾镜气压弹道碎石术”，该病人俯卧位后术中即出现了血压快速下降，并随后出现了心脏骤停。

分享二：

该病人因“左肾鹿角形结石，右输尿管上段结石，右肾积水”入院。既往有高血压病史，不规律服用降压 0 号、卡托普利，血压控制不详。术前心功能 ASA Ⅱ级，拟行“双侧经皮肾镜碎石取石术”。麻醉后未及手术开始即出现血压下降，心跳骤停。

手术中出现心脏骤停的原因较多，其中常见原因包括心律失常、冠状动脉血供不足致心肌泵功能衰竭、严重血流动力学紊乱、缺氧等。

案例一中，病人出现心跳骤停的原因分析可能有以下几点：①手术中向输尿管大量快速注入气体，刺激迷走神经，导致心率、血压发生变化，可能诱发了原有的心脏问题（既往有频发室性早搏病史，经治疗好转，但病因不明）。②麻醉后，病人循环代偿功能减弱，突然改变体位可能出现急性循环功能代偿不全，甚至出现循环骤停的严重后果。

而在案例二中，该患者心跳骤停的原因可能与以下因素有关：①麻醉原因：PCNL可使用全身麻醉或腰硬联合麻醉。当选择椎管麻醉时，麻醉平面过高会使血管扩张，导致血容量相对不足，血压下降。②低钾血症，可能引发扭转型室性心动过速甚至室颤；③存在心血管基础疾病和高血压，可能由于降压药物引起麻醉后恶性低血压；④过敏反应也是可能的原因之一。

在大多数典型PCNL心跳骤停的案例中，患者在出现心跳骤停前，都出现了血压的迅速下降，是否仰卧转俯卧的体位改变会引起病人血压变化呢？

一项回顾性分析研究中，共纳入160 例行PCNL的肾结石患者，分为腰肋悬空半截石位组（80 例）和俯卧位组（80例），均由同一位高年资医师完成手术。记录两组患者手术时间，灌注液量，以及麻醉前、灌流前、灌流 30 min、灌流 60 min、术毕平均动脉压（MAP）与心率变化情况。研究结果显示，两组患者灌流前MAP均低于麻醉前（有统计学意义），俯卧位组MAP下降更为明显。

在另一项关于腰肋悬空位和俯卧位PCNL对患者血流动力学影响的研究中，共纳入了100例行PCNL的患者。这些患者被随机分为腰肋悬空位组（50例）和俯卧位组（50例）。研究记录了患者在手术前、改变体位后、术中30分钟以及手术结束时的血压、心率、呼吸和血氧饱和度数据，并进行了比较。研究结果表明，俯卧位组在改变体位后，血压（收缩压/舒张压）相较于术前明显下降，而心率则没有明显变化。

该研究特别指出，术中体位改变会导致回心血量减少，进而出现血压下降的趋势。在俯卧位患者中，由于胸廓和纵隔受压、膈肌运动受限以及胸内负压下降，有效循环血量减少，血压的下降更为显著。

一项对比改良侧卧位与俯卧位PCNL对肾结石患者血流动力学的影响及疗效的研究中，纳入108例行PCNL的患者，其中52例采用俯卧位，56例采用改良侧卧位。记录两组患者在截石位、改变体位、改变体位30分钟以及术毕的血压、心率及血氧饱和度。研究结果显示，两组患者在改变体位30分钟后及术毕，血压均出现下降，俯卧位组血压下降更为明显；俯卧位组的血氧饱和度也出现明显下降，且低于改良侧卧组。

从研究结果我们不难看出，改良侧卧位PCNL相较于俯卧位，在患者的血压、血氧饱和度等血流动力学指标上影响更小，且能提高患者的手术耐受性。

在对比俯卧位与改良平卧截石位下PCNL治疗肾结石时患者血流动力学及疗效的研究中，共纳入60例患者，记录了患者在不同时点的心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度变化，包括麻醉前30分钟（T0）、麻醉成功后（T1）、术中30分钟（T2）以及拔管时（T3）。

研究中俯卧位组在T0-T1点对比中，收缩压、舒张压都出现具有统计学意义的下降。

一项老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力学变化的研究中，共有20例接受PCNL的老年患者，监测麻醉前（T0）、俯卧位 10分钟（T1）、手术60分钟（T2）、手术 120 分钟（T3）、术毕前最高值（T4）、术毕后30分钟（T5）等时间段的MAP、心率（HR）以及中心静脉压（CVP）。

结果显示，患者在俯卧位10分钟时，MAP、HR明显下降，与术前比差异有统计学意义，值得注意和重视。

①血压变化所引发：诸多研究结果证实，仰卧-俯卧体位的改变会对患者的血压产生影响，而俯卧位患者的胸廓和纵膈受到压迫，致使胸内负压下降，影响静脉血液回流，会加剧有效循环血量的减少，引发MAP等下降。这一趋势对于心脏本身合并隐患、血容量不足的患者，会增加心脏意外骤停的风险。其次体位改变所带来血压变化也很可能引起迷走神经张力变化，直接造成心跳骤停。

一项由国内知名医学中心（三甲教学医院）所开展的，纳入5年间72822例手术的术中心跳骤停现象回顾性研究中，也指出“体位变动时如果合并循环容量不足，可引起血管迷走反应致心跳骤停”。

综上所述，以上两点可能共同构成了患者心跳骤停现象发生于麻醉后体位改变这一时间节点的原因。

②迷走神经反射所引发：因体位变化带动盆腔脏器位移或因手术直接操作致使迷走神经张力升高、过于兴奋，也可继而引起反射性心跳骤停。

③其他可能因素：对于手术中及手术准备结束时发生的心脏骤停，腹腔间隔综合征（腹腔压力升高）、胸腔积液、上腔静脉回流阻塞等也是可能的原因。

在腹腔内高压情况下，下腔静脉及门静脉会受到压迫，导致回心血量减少和心肌收缩力减弱，进而降低心排血量，导致心脏骤停；大量胸腔积液可引起气道压异常升高，并在恢复仰卧位后，导致积液进一步压迫心脏，心排出量受阻，增加心脏骤停的风险；当上腔静脉受到了压迫或者相对梗阻，突发性上腔静脉回流受阻（可能原因为腔静脉栓塞、纵隔内或纵隔外高压压迫等因素）将导致有效回心血量减少，诱发严重低血压、心脏骤停。

①关注患者心功能，术前充分评估；必要时对于高危病人采取改良侧卧位或斜仰截石位等创新体位，降低心脏骤停风险。

②密切监测，及时留置动脉导管测压，以及时发现血压、心率、心电图波形改变及血氧饱和度变化并进行血气分析、血电解质检测，迅速做出反应。

③识别手术高危风险、关键环节，制定完备的抢救预案。针对高危病人，术前应建立两条静脉通道，甚至是深静脉通道。保持输液通畅，提早、及时补液扩容。发生心脏骤停后，尽早实施高效的心肺复苏和应用肾上腺素，及早解除引起心跳骤停的原发因素。

在PCNL开展之初，大家经验都不甚丰富，所有操作规范及相关研究基本都是围绕俯卧位展开。但随着技术的成熟，俯卧位更多弊端显现了出来，比如术中数次体位变化的烦琐，不易术中联合逆行入镜、术中意外难以第一时间转入抢救等。

所以，时至今日，各种改良体位层出不穷，从经典的俯卧位到侧卧位，乃至斜仰卧位、腰肋悬空仰卧、骑马射箭截石位等等。到底谁更优秀，莫衷一是，各有所言。但俯卧位的这种循环相关风险，给这种经典手术狠狠“背刺”了一刀。对于PCNL体位的选择，医生应根据患者循环相关风险情况和手术实际需要进行决策，以最大限度地降低患者围术期风险。