做好一台包皮环切缝合器手术：击退水肿

在前期的文章中，我们对包皮环切缝合器手术的并发症——出血进行了详细分析，许多同道就这一问题在评论区中展开了热烈的讨论和交流。今天，我们将把焦点集中在包皮手术后的另一常见并发症——包皮水肿。

包皮水肿是包皮手术后常见的并发症之一。尽管随着医疗设备和手术方式的不断创新、手术技术的不断提升，但在临床实践中仍难以完全避免水肿的发生。据研究统计，包皮术后水肿的发生率为20%~80%，给患者的生活及术后康复造成了较大的影响。

案例分享：男性患者，因未切除狭窄环，致使包皮环切缝合器手术后出现水肿

群内专家围绕水肿防治展开热烈讨论

目前国内外没有明确统一的包皮水肿分级标准，部分文献中所采用的分级标准如下：

根据术前及术后7天分别测量冠状沟处阴茎周长，按术前和术后的周长差为指标进行分级：周长差＜ 1cm为轻度，1～2 cm为中度，＞2 cm为重度。

临床实践中，除科研目的外，采用围术期包皮水肿评估分级的情况极少。

那么术后包皮水肿，“肿”的真的是包皮吗？其发生机理是什么？

其实术后包皮水肿，主要“肿”的是包皮内板下的疏松结缔组织。

而究其原因，目前的研究认为主要包括：

①血液回流障碍：在包皮手术中，主要涉及以阴茎背浅静脉为主的血管被切断、封闭，导致该部位的血液回流障碍，静脉压升高，迫使血液中的成分渗入组织间隙，引起不同程度的包皮水肿。

②毛细血管通透性改变：由于血管的损伤，内皮细胞释放血管舒张因子（如前列腺素、NO等），使得毛细血管通透性增大，血液胶体渗透压下降，血管中的水分扩散到组织间隙，引起组织水肿。同时，血管损伤后内皮细胞、平滑肌细胞和炎症细胞产生的多种物质（如水解酶、细胞因子、粘附因子等）促进白细胞和平滑肌细胞进入组织间隙，进一步加剧水肿的发生。

③淋巴循环障碍：阴茎区域的淋巴管分布广泛。包皮与阴茎头处的淋巴管相互延续，在海绵窦腔内的包皮淋巴管没有交通支。由于这种淋巴管的分布特点，在包皮手术后，淋巴液无法充分回流，导致组织液不能通过淋巴液的回流而顺利排出，大量组织液在皮下积聚，引发水肿。

解剖结构图

④神经源性水肿：阴茎皮肤覆盖着广泛的神经网络，其中包皮系带区域的神经尤为敏感，含有众多氨能和肽能神经末梢，这些神经末梢参与了感觉信息的传递和勃起的反射活动，主要通过在阴茎背根节内释放P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）来实现。包皮手术后神经末梢活跃，切断的阴茎背神经会释放大量SP和CGRP，促使炎症介质的释放，引发神经源性水肿。

如何预防水肿的发生？

②注意引起包皮组织嵌顿因素存在。

当使用环切缝合器钉合切口时，应每隔2-3个钉剪开垫圈，以避免垫圈对阴茎头、冠状沟下方小毛细血管回流造成约束和卡顿，并影响其重建，从而形成水肿。

此外，术前务必留意是否存在包皮狭窄环。无论是包茎还是包皮过长，在包皮外口等处都可能出现狭窄环。这些包皮狭窄环必须在手术中彻底切除，否则可能影响冠状沟附近广泛分布的表浅毛细淋巴管，从而导致术后包皮水肿的发生。

③慎用能量设备。

激光及更常见的电刀都因其具有溢出切口范围的能量效应，会对作用区及一定范围内的组织造成影响，产生水肿反应。这种影响可能是热损伤，也可能是电损伤。因此，在使用激光、电刀进行手术时，医师应克制、慎用能量平台，尽可能降低热、电等因素对不同深度组织附带的损伤，减轻由此引起的术后水肿。

④避免感染发生，减轻术后严重炎症反应。

尽管围手术期感染的概率在经过包皮手术技术的提升和管理的不断完善后大大降低，但由于手术水平的参差不齐、手术场地的不够理想，都可能增加感染的风险。此外，病人在手术高峰月份集中进行手术，围手术期准备不够充分；繁冗工作带来的手术无菌观念的漠然；五花八门的术后护理策略……再加之阴茎手术切口的天然易受感染侵袭的“不利”地位（清洁-污染伤口），感染仍是包皮手术从未远离的一个“恶魔”。

除外感染，不同程度的包皮术后继发性阴茎局部炎症反应则更为多见。造成这种炎症反应的原因多可以继发于术前阴茎头明显粘连的患者中，这部分患者经术前将阴茎头与内板粘连剥离后，术后阴茎多呈以阴茎头创面处为出发点的局部性、甚至牵涉到阴茎体部的炎症反应，引发水肿。

因术前阴茎头与内板黏连明显，术后阴茎头剥离造成的创面较大、明显，患者阴茎体部亦出现炎症介导反应性水肿

⑤术后的合理包扎。应用弹力绷带减少患者术后出血及水肿发生已在临床实践中得到广泛共识，但应用弹力绷带包扎的一些技巧还是很容易为人所忽视：

首先，包扎时注意适当将内板切口体部皮肤向后（腹侧）轻拉展开，避免其形成反折，造成影响局部淋巴回流。

其次，包扎时要注意避免部分内板“遗漏”在敷料之外的情况。包扎应在展开内板、切口、外板皮肤后，自阴茎头部（含冠状沟上缘）以“顺螺旋”手法一直包扎至阴茎根部，并可考虑加用蝶形胶带固定阴茎根部使其呈现“不倒直立状态”。

包扎不当，敷料未能完全包裹住水肿的内板，反而形成卡压加剧了水肿

⑥其他小妙招

术后阴茎局部应用高渗药品等，也可减轻包皮术后水肿。这类药品乃至日常常见之物包括但不限于：硫酸镁、25%浓盐水、白砂糖等等。而且对于部分水肿特别严重的患者，还可以配合水肿严重处多点穿刺，穿刺后加压包扎，来加快水肿消散。

顽固性包皮水肿是术后数月以后依然在包皮切口附近（内板为多见）的水肿现象，顽固性包皮水肿的形成，既可能是切口形成疤痕狭窄、切口近端依然由狭窄环未解除等因素导致淋巴回流障碍有关，也可因水肿持续存在，其内出现纤维素渗出变性所导致。

对于包皮术后顽固性水肿，除有临床实践证明，可其早期应用激素外，二次手术切除疤痕、水肿组织，整形、解除梗阻，是包皮术后顽固性水肿的终极解决手段。

包皮手术后出现水肿的应对措施

深圳怡康妇产医院 副主任医师 李海勇

首都医科大学附属北京潞河医院 主治医师 王刚