RC48与SBRT联合治疗肺部多发转移UTUC达到CR，PFS10月且持续获益
胡泓 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科，副主任医师。
中国临床肿瘤协会（CSCO）药物安全管理专委会委员，中国抗癌协会中西整合控瘤新药研究专业委员会委员，中国医药生物技术协会精准医疗分会委员，浙江省肿瘤物理治疗专委会委员，浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会青委委员，浙江省抗癌协会生物治疗专业委员会青委委员，浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会青委委员。
病例资料
患者男性，64岁，因“确诊右肾盂浸润性尿路上皮癌2年余”入院。
查体：PS 1分。生命体征平稳，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，未及压痛和反跳痛，双侧肢体肌力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。
既往治疗
患者2年余（2020.7）因“右腰部不适伴血尿2月余”来我院就诊，
2020.7.15 上腹部CT增强：右肾盂及右输尿管上段管壁不规则增厚，累及右肾中上极及右肾动静脉，伴周边炎症，MT不能除外，建议MRI增强进一步检查。
2020.7.20 肾脏MRI增强：右肾上中部至肾盂尿路上皮癌考虑，提示浸润右肾门血管，局部淋巴结怀疑转移。
胸部CT平扫、电子膀胱镜、胃肠镜检查未见肿瘤性病变。
结合检查结果首先考虑右肾上中部至肾盂尿路上皮癌考虑，排除禁忌后2020-08-04在全麻下行机器人辅助腹腔镜右肾、输尿管全长+膀胱袖状切除术+肾蒂周围淋巴结清扫术。组织病理：组织学类型：浸润性尿路上皮癌；浸润累犯：累及肾实质，局灶浸润至肾被膜纤维组织；切缘：输尿管切缘阴性；淋巴结：送检“右肾蒂周围”见癌转移（2+/10），另见癌结节一枚”；免疫组化： CK7（+）、CK20（-）、GATA-3（+）、P63（+）、CK-pan（+）、Her-2（0），PD-L1(CPS<1)。
术后诊断为：T3bN2M0 IIIB期。2020.8.11膀胱灌注化疗一次：“吉西他滨 1000mg 膀胱灌注 执行一次”。2020.9.10、2020.10.5、2020.10.29、2020.11.24行术后辅助化疗，具体方案为：吉西他滨 1600mg 静脉滴注d1, 1400mg d8 + 卡铂 300mg 静脉滴注 d1。后患者定期复查病情稳定
2021.12.17 胸部CT：右肺下叶背段结节较前新发，建议短期随访。
2021.12.17
2022.1.24 PET-CT:右肺下叶背段靠近斜裂处软组织肿块，FDG代谢增高，较前次胸部平扫（2021-12-17）明显增大，考虑MT，转移性或原发性均可，结合病史，前者可能性大。右肺下叶近胸膜小结节，较前稍有增大，转移不除外。胸外科会诊后示患者肺部多发转移性结节，无根治性手术指征，建议全身系统性治疗。
2022.1.24
因肌酐清除率<60ml/min，2022-1-25起行C1-2周期GC方案化疗，具体为：
吉西他滨 1600mg 静脉滴注 d1，8+卡铂 300mg 静脉滴注 d1。
2022.3.9 胸部CT平扫：右肺下叶背段靠近斜裂处结节及右肺下叶近胸膜小结节，较前片（2022.1.24）增大，转移考虑。
2022.3.9
考虑疾病进展，于2022-3-11起行胸部立体定向放射治疗：ITV（包转移灶）6MV-X SAD100 1000cGy/F/d，隔日一次，5F后结束放疗。
2022-3-29、2022-4-22、2022-5-14、2022.6.8行特瑞普利单抗免疫治疗
2022.7.21 右胸部CT：右下肺团片灶，放疗后改变考虑，较前大致相仿；右下肺近胸膜结节较前片明显增大。于2022.7.28行右下肺近胸膜结节穿刺活检，2022.8.2 病理示：A片：GATA-3（+）、P40（+）、P63（+）、CK7（+）、TTF-1（-）、NapsinA（-）；A片：Her-2/其他（2+）；参照乳腺癌Her-2判读标准。（右肺穿刺）低分化癌，结合病史，符合转移性尿路上皮癌。
2022.7.21
考虑疾病进展，2022.8.3再次行右下肺近胸膜结节立体定向放射治疗（SBRT），隔日一次，3F后结束放疗。
本次诊疗经过
行C1-14维迪西妥单抗120mg静滴抗肿瘤治疗。
不良反应：CTCAE2级白细胞及中性粒细胞减少，CTCAE1级贫血
SBRT联合维迪西妥单抗治疗最佳疗效CR，无疾病进展生存期（PFS）已超过10月，仍在持续获益中。
2022.9.8 胸部CT：较前片右下肺团片灶稍缩小，右下肺近胸膜结节明显缩小。
2022.9.8
2023.5.4 胸部CT：右下肺两处不规则混杂密度团片灶，较前片（2023-03-07）病灶稍缩小，放疗后改变考虑。
2023.3.7
2023.5.4
总结
根据病例资料，这位64岁男性患者于2年前因右肾盂浸润性尿路上皮癌确诊入院。其后经历了一系列治疗措施，包括手术、化疗和放疗。以下是他的病例概述：
2020年7月：患者因右腰部不适伴随血尿2个月前来就诊。经过检查发现右肾盂及右输尿管上段管壁增厚，累及右肾中上极及右肾动静脉，周围有炎症，考虑为尿路上皮癌。
2020年8月4日：患者进行了全麻下的机器人辅助腹腔镜手术，包括右肾、输尿管和部分膀胱的切除，以及周围淋巴结清扫术。术后病理诊断为浸润性尿路上皮癌，T3bN2M0，属于IIIB期。
术后辅助化疗：患者接受了吉西他滨和卡铂的化疗，随后还进行了复发一线化疗、胸部放疗和特瑞普利单抗二线免疫治疗。
2022年1月至2023年7月：患者持续接受维迪西妥单抗120mg的静脉滴注抗肿瘤治疗。
疗效评估：患者接受SBRT（立体定向放射治疗）联合维迪西妥单抗治疗后，显示最佳疗效为完全缓解（CR），并且无疾病进展生存期（PFS）已超过10个月，仍在持续获益中。
HER-2表达：由于肿瘤的异质性，再次活检进行HER-2检测可能为治疗带来新的希望。
总的来说，维持治疗的效果对患者是积极的，由于肿瘤的异质性，原发灶与转移灶存在HER-2表达的不同，所以再次活检评估HER-2表达情况对于肿瘤精准治疗、寻找更有效的治疗方案提供可能。该病例显示HER-2 2+/3+的尿路上皮癌多线治疗进展后采用抗HER-2的新型ADC药物为优选方案之一，RC48维持治疗同时联合局部SBRT治疗，为患者带来长生存的希望。因此晚期尿路上皮癌综合治疗模式值得进一步研究。
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编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛