干货分享 | 阴茎癌诊疗规范和临床体会

精彩内容分享

• 阴茎癌发病率在不同的地域和不同的人群中差别很大

• 欧美等国家的阴茎癌发病率低

• 我国阴茎癌发病率逐年下降

• 包茎或包皮过长：包皮垢、慢性炎症

• 人乳头瘤病毒（HPV，HPV16亚型），2018EAU指南推荐标本病理评估HPV

• 鳞癌：95%以上

• 非鳞癌：基底细胞癌、黑色素瘤和转移癌等

• 转移：淋巴转移为主，首先转移到腹股沟淋巴结，继续扩散到盆腔淋巴结

• 包皮肿大

• 阴茎肿瘤溃烂恶臭

• 腹股沟淋巴结肿大，严重导致皮肤破溃

• 无包茎患者，早期可以表现为丘疹、红斑、白斑

• 阴茎和双侧腹股沟区域体检

• 原发病灶活检

• 瘤标SCC（鳞状细胞抗原）

• 盆腔CT检查（包括平扫和增强扫描）或者PET-CT

• 包茎及时治疗注意个人卫生

• 预防HPV感染
  

• 外科治疗：原发灶和淋巴结转移灶

• 药物治疗：化疗和分子靶向药物等

• 放疗：仅限于小的原发灶和终末期姑息治疗

• 最佳个体化治疗，兼顾控瘤和生存质量

• 切缘病理评估，阳性切缘将导致复发

• 手术切除、激光或冷冻治疗（局部复发风险27%）

包皮或阴茎皮肤切除术

• 包皮环切：分化良好包皮小肿瘤，将包皮全部切除

• 阴茎皮肤切除：体部分化良好肿瘤，切除皮肤整复外科修复
  

阴茎部分切除术

• 阴茎头或阴茎远端浸润性肿瘤

• 切缘阴性

• 术中冰冻

手术体会：肿瘤采用不接触原则，用手套密封包扎起来。另外用有弹性的普通Foley导管把阴茎根部阻断，在手术过程中，阻断对阴茎没有长远的影响。阻断完成的情况下，可以看到无血术野，对于分离阴茎海绵体、尿道海绵体比较好，如果术野渗血的话，不容易找到平面。分离阴茎海绵体和尿道海绵体时，习惯在尿道海绵体插一根十六号左右，稍微粗一点的尿管，有尿管作为一个内支撑，分离尿道变得容易。极少数情况下，分离时平面掌握不好，宁愿往阴茎海绵体白膜稍微靠一点，也不要往尿道海绵体靠，对尿道海绵体整体保留也会比较好一些。大概分离出 1. 5 公分到 2 公分左右的尿道之后，可以取切缘。常规来讲，把左右尿道海绵体分别送检。手术中特别注意避免尿道外口狭窄：第一、手术过程中尽可能使用冷刀、剪刀分离，尽量少用电刀；第二、游离尿道海绵体保留充分长度，另外，把尿道海绵体跟阴茎海绵体稍微固定两针，防止回缩，缝合尿道黏膜和阴茎皮肤时，用5-0 prolene 线，用prolene线局部的护理好，而且线结反应很少。第三；把尿道劈开再缝合，通过这些措施防止尿道狭窄的发生。通过在阴茎根部悬吊一针防止术中勃起。

阴茎延长成形术

• 残留阴茎过段影响功能

• 随访2年无复发

• 整复外科技术（带蒂皮瓣或游离皮片）

阴茎全切术

针对体部浸润性肿瘤，无法进行阴茎部分切除术。

手术体会：引流是非常关键的一点，选择稍微大点的引流管道。保持负压，在引流充分的情况下，负压时一些腔隙能够关闭。引流管一定要多放一下，因为吸收能力比较差，而且容易引起感染。会阴尿道造口的原理跟阴茎部分切造口是一样的，但是造口的位置不能太高，太高病人排尿不方便，太低距离肛门较近，容易污染，一般选择阴囊弧形缘下面一点。

阴茎再造术

• 患者年轻，要求改善性功能

• 随访2年无复发

• 可以进行阴茎再造术

• 整复外科技术（带蒂皮瓣或显微外科技术）

保留器官显微外科手术（Mohs）

• 龟头部位非浸润性肿瘤

• 对于性活跃年轻患者

• 保证肿瘤切干净和切缘阴性

• 多层薄片切除取材，术中快速病理

• 淋巴结转移状态是阴茎癌最重要的一个预后因素

• 区域淋巴结清扫具有治愈性价值

• 淋巴结清扫范围

腹股沟淋巴结清扫范围

最早在1946年，一位妇科学者在治疗外阴癌时提出了经典根治的范围，具体范围是髂前上棘往下垂直20公分，内侧耻骨结节往下15公分，这两者的连线，腹股沟韧带平行上方2公分左右。以往的经典根治术并发症发生率高，不少学者对这个范围改进。1988年，美国学者Catalona提出改良清扫术，改良清扫术大大缩小了外侧和下侧。改良清扫术的范围确实是淋巴结密度最高的部位，但腹股沟淋巴结并非只局限在这个区域。文献报道采用改良腹股沟淋巴结清扫术，最终随访发现大概有15%的患者会出现局部复发。还有一种清扫范围以两块肌肉作为一个三角形的区域（图中所示缩小版“根治术”），在腹腔镜手术时采用比较多，涵盖了大部分的淋巴结，但实际上外侧区域，内下区域还是有淋巴结，可能涉及到转移。真正从控瘤效果来讲，经典根治术还是最确实最牢靠的。

腹股沟淋巴结清扫术时机

我们中心一直采用同期清扫，患者大部分经济条件差，不能保证随诊，一旦区域淋巴结转移漏诊，丧失最佳治愈机会，可减少患者住院费用及随诊费用。

既往并发症发生率高

• 手术并发症发生率高

• 既往文献报道高达50%~80%

• 对并发症的担心制约了手术的实施

中山大学肿瘤防治中心改良根治性腹股沟淋巴结清扫术

• 经典根治范围保证瘤控为前提

• S型切口

• 膜性解剖标志精确分离平面

• 完整保阔筋膜

S型切口把皮肤切开，过程中尽量的避免电凝，使用冷刀，必要的时候可以用小功率的电切档，尽量避免用电凝档，减少对周围组织血供损伤。把切口做好之后，第二步很重要的工作是找到分离的平面，是腹股沟淋巴结清扫术的核心，给病人注射美蓝，血管相对显像会更好，在膜性结构解剖层分离基本不会有出血。

腹股沟区域解剖

在腹股沟淋巴清扫区域，可以分为几层，第一是表层的皮肤，皮肤下面就是Camper’s筋膜浅层，这两层就构成了皮瓣。再往下就是膜性解剖平面，它位于Camper’s筋膜浅层和深层之间。每个病人皮瓣的厚薄并不是一定的，甚至胖的病人和瘦的病人，皮瓣也并不一定成比例。第四层是Camper’s筋膜深层，Camper’s筋膜深层里面包含了要清扫的腹股沟浅组淋巴结，下一层是阔筋膜，阔筋膜下面没有从阴茎阴囊引流来源的淋巴结，所以阔筋膜可以完整保留。当然如果是结外侵犯的患者，那么阔筋膜就需要切除，但是对于N1、 N2 的病人，保留阔筋膜的不影响控瘤效果。

清扫后的局部解剖结构

浅组淋巴结清扫结束，清理深组淋巴结。所以对于瘦的病人，把腹股沟韧带牵拉暴露，就可以把深组淋巴结清除。但是比较胖的病人，有时候需要把腹股沟韧带打开一部分，才能充分暴露深组淋巴结进行清除。深组淋巴结一定要注意清掉，因为淋巴结阳性的病人，如果没有清理干净会有残留，一旦深组淋巴结残留的是阳性淋巴结，又错过了最佳治疗时间，很快会把整个股血管包起来，处理非常棘手，需要协同进行血管处理。清理深组淋巴结时打开了腹股沟韧带，一定要把它关起来，否则容易出现并发症。

清理之后的解剖结构图

常规腹腔镜腹股沟淋巴清扫

我们中心是采用侧入路径，从远往近清扫，打三个trocar，按照逆行的方式进行清扫淋巴结，清完浅组之后最后再深组。这种入路可以保证在腹腔镜下的清扫，跟开放手术下的清扫范围以及深组的操作都能够非常自如地达到。

单孔腹腔镜腹股沟淋巴清扫

相对更加微创，手术创面大概是2~3 公分，与传统开放手术相比，创伤小了很多。微创方式相对来讲在减少皮瓣坏死发生率可能会更有优势。在取标本时，淋巴清扫的时遵循整体切除原则，以往要开口要把一大块的淋巴组织拿出来，那么单孔腹腔镜手术可以直接通过单孔口取出，而且还有保护切口的作用。

最佳化淋巴结病理检查

淋巴结清扫结束之后，中心通过分区淋巴结送检，从而使病理假阴性的概率降到最低。

盆腔淋巴结清扫术的指征

• 腹股沟淋巴结结外侵犯pN3

• 腹股沟淋巴结结内转移单数目≥3枚

• 影像学盆腔淋巴结肿大cN3

盆腔淋巴结清扫术范围

• 远端以闭孔神经出盆处

• 近端以腹主动脉分叉处

• 髂外、髂内、髂总、髂前和闭孔淋巴脂肪组织

盆腔淋巴结分布和预后

我们中心做了 100 多例的阴茎癌盆腔淋巴结清扫，阴茎癌的病人盆腔淋巴清扫主要还是集中在髂外和闭孔，加起来大概是 74%- 75%，髂总占11. 7%，髂内、骶前占 3. 4%。这些病人的预后，盆腔淋巴结转移的病人，1枚、2枚和≥3 枚以上的病人，预后有所区别，1枚的病人显然的2枚或者2枚以上的病人预后更好。N3 的病人分为有盆腔淋巴结转移和没有盆腔淋巴结转移，这两类病人预后有显著的差异。

• 化疗：TIP方案，TPF方案，VBM方案，目前首选TIP方案。

• 靶向药物：抗血管生成靶向药物阿昔替尼，免疫靶向药物使用之前检测PD-L1表达和MSI-H/dMMR

讲者简介

尧凯

中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。

广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会副主任委员，广东省医院协会泌尿外科专业委员会副主任委员，广东省医学会泛家族遗传性肿瘤防控专委会副主任委员，中国抗癌协会青年理事会理事，AUA（美国泌尿外科学会）会员。

精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。