引言
肾上腺偶发瘤是指在影像学检查中偶然发现的直径大于1 cm的无症状肾上腺肿物。这些病变临床常见，估计约有4%的影像学检查中患者存在这种情况，而在老年人群中可高达10%。其中大部分病变是良性的、无功能的肾上腺皮质腺瘤，少数病变为功能性或恶性。肾上腺偶发瘤的评估和管理是一个综合过程，需要家庭医生、泌尿外科、内分泌科和放射诊断科多学科医生团队共同合作。本指南的目的是为肾上腺偶发瘤的诊断、治疗和随访提供最新的参考，特别关注其他协会发布的指南中存在差异/争议的领域。
（表1）
（表2）
定义
肾上腺偶发瘤是指在影像学检查中偶然发现的直径大于1 cm的无症状/临床体征的肾上腺肿物。对于肾上腺激素过量分泌已产生症状或疑似的肾上腺肿物不能单纯依靠影像学检查来评估。对于已知是癌症患者以肿瘤分期为目的，行影像学检查时发现的肾上腺肿物也不能认为是肾上腺偶发瘤。一般来说，肾上腺偶发瘤是在检查与肾上腺无关的体征/症状时影像学上所发现的，如腹部或背部疼痛。认定为肾上腺偶发瘤的肿物大小也必须≥1 cm。
鉴别诊断
肾上腺偶发瘤的鉴别诊断范围广泛，可以分为三类：良性无功能、良性功能亢进和恶性。表3中详细列出了肾上腺偶发瘤的潜在病因及其可能患病率。最常见的病变是良性无功能性肾上腺腺瘤，估计占肾上腺偶发瘤的75%。其他可能的良性肾上腺肿物包括骨髓脂肪瘤、囊肿、淋巴管瘤和神经节瘤。肾上腺功能亢进病变包括皮质醇分泌性腺瘤（占所有肾上腺偶发瘤5.3%）、醛固酮分泌性腺瘤（占所有肾上腺偶发瘤1%）或儿茶酚胺分泌性嗜铬细胞瘤（占所有肾上腺偶发瘤5.1%）。需要注意，肾上腺偶发瘤也可能为恶性病变，如肾上腺皮质癌（ACC）（占所有肾上腺偶发瘤4.7%）或转移瘤（占所有肾上腺偶发瘤2.5%）。一项系统综述发现，大约20%的肾上腺偶发瘤潜在需要手术风险。
病史及体格检查
当检查发现肾上腺偶发瘤时，必须进行认真评估，以排外肿瘤功能性或潜在恶性的临床体征、症状表现。对偶发肾上腺肿物患者的临床病史和体格检查的一般方法见表4。
（表4）
▶ 建议 1
肾上腺偶发瘤的临床诊查应包括既往病史和体格检查，目的是识别肾上腺激素分泌功能性、肾上腺恶性肿瘤和/或肾上腺外转移来源恶性肿瘤的体征/症状。（临床原则）
▶ 建议 2
当影像学检查结果不符合良性病变，有肾上腺激素过度分泌的证据，影像学随访显示肿瘤明显增大或考虑需进行肾上腺手术治疗时，应由内分泌科、泌尿外科和放射诊断科进行多学科会诊。（临床原则）
放射诊断学评估
肾上腺偶发瘤的临床诊查中影像学检查的评估流程如图1所示。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是评估肾上腺偶发瘤的主要影像学方法。鉴别肾上腺肿物的第一步是确定其良恶性。最有效的评估肾上腺肿物的首选影像学检查是非增强CT。密度均匀、边界清晰、＜10HU的肿物可以确诊为良性，绝大多数是富含脂质的肾上腺皮质腺瘤。在一项对216名接受肾上腺切除术的患者回顾性调查中，143/143 (100%)名CT诊断良性的患者最终病理结果确认为良性。同样，另一项纳入2219例肾上腺偶发瘤患者的回顾性研究中，对进行了手术切除或随访至少一年的患者统计分析，发现如果初次检查时CT值 < 10HU，发现肾上腺皮质癌（ACC）的风险为0%，CT值为10-20HU时为0.5%，CT值>20HU 时为6.3%。对大面积可见脂肪成分（对比腹膜后脂肪，测量CT值为<-10至-15 HU范围）的肿物，可以诊断为良性骨髓脂肪瘤。由于在肾上腺皮质癌中也发现可见少量脂肪成分，所以对含少量脂肪成分的肾上腺肿物性质影像学判断，截至目前依然是个难题。最新的研究表明，许多带有少量脂肪成分的肾上腺肿物可能是良性肾上腺皮质腺瘤伴骨髓脂肪瘤样变性。当连续成像显示出典型的肾上腺腺瘤，随后出现脂肪成分区域，伴或不伴有钙化时，可以相对确定的做出诊断。因此，在较大的不均匀密度肿物中出现少量脂肪成分不应被认为是影像学良性特征表现。当阈值设定为< 10 HU时，非增强CT对良性腺瘤的敏感性和特异性分别为71%和98%。Dinnes等人在一项系统综述中使用荟萃分析评估该阈值，发现非增强CT检查 <10HU的病灶都是良性。需要注意的是，约30%的良性腺瘤的密度> 10 HU，被认为是低脂肪成分的，这部分良性腺瘤的密度与恶性病变和嗜铬细胞瘤高度重叠。因此，CT值 >10HU的肾上腺肿物的性质是不确定的。
（图1）
▶ 建议 3
偶发肾上腺肿物患者应首先以非增强CT扫描做为首选影像学检查，以区分良性病变和需要进一步影像学检查的病变。（强推荐，中等级证据）
不符合上述富脂腺瘤或髓样脂肪瘤影像学诊断标准的肿物可以通过增强CT或MRI进一步评估。增强CT上“快进快出”现象一直被认为是性质待定肾上腺肿物评估的主要方法。肾上腺腺瘤的特征是迅速吸收造影剂，并迅速廓清，即“快进快出”现象。相反，恶性病变通常显示较慢的造影剂廓清速度。在增强CT中利用这些参数，通过测量CT检查期间特定时间节点的病变处衰减来量化廓清值：注射造影剂之前（HU.pre）的密度，注射造影剂后70秒（HU.peak）的密度，注射造影剂之后15分钟（HU.15min）的密度。由此，可以计算绝对廓清率（=100×[HU.peak−HU.15min]/ [HU.peak−HU.pre]）和相对廓清率（=100×[HU.peak−HU.15min]/HU.peak）。当相对廓清率> 40%和绝对廓清率> 60%时支持良性肿物的诊断。基于对其诊断价值最新研究评估结论，静脉强化代谢性CT成像检查引起了人们的关注。肾上腺增强CT的局限性主要是假阳性和假阴性率。现在普遍认为，大约1/3的嗜铬细胞瘤可能与腺瘤的增强显像特征重合。尽管嗜铬细胞瘤通常是异质性的，并且与腺瘤相比显示更高的CT增强峰值-廓清差，但两组之间存在显著重叠，无法进行准确的成像诊断。相反，大约1/3的肾上腺腺瘤不表现出典型的腺瘤增强CT影像表现。此外，恶性肿物也可以表现出腺瘤类似的增强CT影像表现，可能导致肾上腺皮质癌或富型血管的转移瘤在CT增强检查时被误认为是腺瘤。使用增强CT来诊断性质待定肾上腺肿瘤性质的临床医生，应意识到上述弊端。对于非增强CT扫描无法确定的肾上腺肿物，MRI是一种可行的补充影像检查方法。MRI对脂肪高度敏感，可以检测到非增强CT检查>10 HU的肾上腺腺瘤中的少量、难辨脂肪成分。MRI对于非增强CT测量为10-30 HU的肾上腺肿物最为有用。当MRI上发现呈均一低信号表现的少量脂肪成分时，可以诊断为富含脂质的肾上腺腺瘤。非均一低信号的影像表现意义则更有争议，因为在嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌和一些含脂肪的转移瘤中已经发现了极少的难辨脂肪成分。最近的一项系统回顾和荟萃分析评估了增强CT扫描和MRI在评估性质待定肾上腺病变方面的诊断价值，但未确定哪种方法更优越。这主要是由于符合条件的研究数量少且质量较差。增强CT和MRI的证据都较弱，目前没有针对它们作为次要影像检查进行直接比较的研究。与增强CT相比，MRI的主要优点是没有辐射暴露和无需碘造影剂，这使得MRI在年轻患者（40岁以下）、孕妇和肾功能不全患者中更有意义。在非增强CT上性质待定的肾上腺肿物患者应进行二线影像学检查，包括增强CT或MRI。（弱推荐，中等级证据）
活检
肾上腺肿物活检很少用于诊断偶发肾上腺病变。当需要诊断来自肾上腺外恶性肿瘤的转移病变时，可以考虑进行活检。尽管活检可以区分转移病变和低脂成分腺瘤和嗜铬细胞瘤，但无法区分腺瘤和肾上腺皮质癌。2016年的一项系统综述发现，肾上腺肿物活检伴随的并发症较少（2.5%）和诊断意义较大（敏感性为87%，特异性为100%）。由于潜在的肿瘤针道播散风险，不应常规对疑似肾上腺皮质癌进行活检。在活检前，注意确保除外嗜铬细胞瘤可能。
▶ 建议 5
对于肾上腺偶发瘤的诊查，不应常规进行肾上腺肿物活检。（强推荐，中等级证据）
实验室检查
肾上腺病变可能具有功能性，并分泌皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺、性激素或类固醇前体。每种激素的最佳检测方法及其意义见表5。虽未经充分对照研究其诊断效能，但普遍认为目前最有效的皮质醇过量分泌筛选试验是过夜1毫克地塞米松抑制试验。进行过夜1毫克地塞米松抑制试验时，患者于晚上11点服用1mg地塞米松，第二天早8点测量血清皮质醇水平。尽管肾上腺腺瘤分泌的皮质醇可能是连续变量，而不是分类变量，但在临床上人为设置一个阈值是有利于诊断的。有研究证据认为测得皮质醇水平≤50 nmol/L（≤1.8 μg/dL）时可排除其分泌过量。皮质醇水平>138 nmol/L（>5.0 μg/dL）时认为基本属于正常范畴，在51-138nmol/L（1.9-5.0μg/dL）之间无法评估是否异常。在解读过夜1毫克地塞米松抑制试验结果时，需要考虑几个重要因素。首先，需要注意地塞米松通过CYP3A4酶代谢，因此其水平可能会受到多种相互作用的药物影响而增加或减少。其次，雌激素增加了皮质醇与球蛋白结合率，所以服用口服避孕药的女性在过夜1毫克地塞米松抑制试验中会出现50%的假阳性率。第三，重症患者、抑郁症患者或倒班工作人员可能会出现皮质醇分泌昼夜节律减弱。在这些情况下，可以考虑进行其他生化测试，如24小时尿游离皮质醇或午夜唾液皮质醇（见表5）。如果在过夜1毫克地塞米松抑制试验中证实患有皮质醇增多症，则应转诊至内分泌科进行补充生化检验。通常包括其他确诊性检验及证实促肾上腺皮质激素（ACTH）非依赖性皮质醇分泌。鉴于影像学诊断仍存在不完善，许多低脂成分腺瘤与恶性肾上腺肿物和嗜铬细胞瘤存在重合，以及可能存在一部分患者有自主性皮质醇分泌但无明显库欣综合征的情况，专家小组支持对所有肾上腺偶发瘤患者都进行皮质醇分泌筛查，这部分患者可能会从手术切除获益。
（表5）
▶ 建议 6.1
所有肾上腺偶发瘤患者都应筛查自主皮质醇分泌。（弱推荐，中等级证据）
▶ 建议 6.2
过夜1 mg地塞米松抑制试验在临床适合做为自主皮质醇分泌的首选筛选试验。（强推荐，中等级证据）
对于怀疑醛固酮增多症的高血压和/或低钾血症患者，首选检验是血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)。这项检验最好在早上患者起床两个小时后，坐下来休息5-15分钟再进行。理想情况下，患者应该提前补钾充足，应在ARR试验前停用盐皮质激素受体(MR)拮抗剂至少四周。由于对ARR的影响极小，因此不要求在该测试前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。β-肾上腺素能受体阻滞剂和中枢神经兴奋剂可能会通过增加血浆醛固酮和降低肾素水平导致假阳性结果。理想情况下，这些药物在ARR试验前需至少停用两周。在大多数情况下，维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪和多沙唑嗪通常对ARR没有明显影响，可以继续使用或用于替代会对ARR试验造成干扰的药物。当选择ARR >20 （ng/dL per ng/mL/hr），对于醛固酮增多症的诊断具有极好的敏感性和特异性（>90%）。此外，抑制肾素的水平（即<0.6 ng/mL/hr）是醛固酮增多症病例中具有自主醛固酮分泌的一个强有力的独立预测因子。生理盐水抑制试验和24小时尿醛固酮测定是可以考虑的验证性试验。对于大多数患者来说，通过肾上腺静脉取血（AVS）以确认醛固酮过度分泌及肾上腺病变定位诊断是至关重要的。在一项涵盖了1977年至2009年之间950名患者的系统回顾中，作者发现40%的患者的CT/MRI病变与AVS结果不一致。仅仅依赖CT/MRI结果将导致15%的患者不必要地进行肾上腺切除（AVS显示双侧存在问题，更适合采用药物治疗），19%的患者错误地未行肾上腺切除（AVS显示为单侧分泌），以及4%的患者肾上腺切除侧错误（AVS显示醛固酮过度分泌发生在对侧肾上腺肿物）。在年轻患者（年龄小于40岁）中，影像学和AVS之间的一致性似乎更好，但对该人群中省略AVS检查仍存在争议。
▶ 建议 7.1
患肾上腺偶发瘤、高血压和/或低钾血症的患者应通过ARR筛查原发性醛固酮增多症。(强推荐，中等级证据)
▶ 建议 7.2
在对原发性醛固酮增多症患者进行肾上腺切除手术之前，建议进行肾上腺静脉取血。（强推荐，中等级证据）
嗜铬细胞瘤的筛查主要通过测量血浆游离MNs或24小时尿MNs来完成，这取决于当地可开展的检测方法。血浆去甲肾上腺素水平> 2.2 nmol/L或肾上腺素水平> 1.2 nmol/L对儿茶酚胺高分泌具有高度特异性。超过正常上限两倍的24小时尿液游离肾上腺素水平同样具有高度敏感性和特异性。传统上，建议所有肾上腺偶发瘤患者都要进行嗜铬细胞瘤检查。最近的观察性研究表明，增强扫描中CT值变化＜10 HU的肾上腺偶发病变（肾上腺腺瘤）中，不需要进行嗜铬细胞瘤的生化检测。有关的最大的一项研究中，99.5%（374/376）的患者在回顾性评估中增强扫描中CT值变化都＞10 HU。其余两名患者的肿物CT值正好为10 HU，没有显示小于10 HU的情况。考虑到这一最新研究成果以及嗜铬细胞瘤的生化检测繁琐、耗时且经常出现假阳性结果的事实，专家组认为在非增强CT明显符合肾上腺皮质腺瘤（CT值 <10HU）的情况下，可以省略嗜铬细胞瘤的生化检验。
▶ 建议 8.1
对于非增强CT明确诊断为肾上腺皮质腺瘤（HU <10），并且没有肾上腺素分泌过剩征象或症状的患者，可以省略嗜铬细胞瘤的筛查。（弱推荐，低等级证据）
▶ 建议 8.2
非增强CT检查≥10HU或有儿茶酚胺过度分泌体征/症状的肾上腺偶发瘤患者应检查血浆或24小时尿MNs，诊断是否患有嗜铬细胞瘤。(强推荐，中等级证据)
肾上腺皮质癌导致50%以上的雄激素高分泌状态，可以通过检测血清脱氢表雄酮（DHEA-S）、睾酮、17β-雌二醇、17-羟孕酮、雄烯二酮、17-羟孕烯醇酮、11-脱氧皮质酮、孕酮和雌二醇水平来证实。
▶ 建议 9
在怀疑为肾上腺皮质癌和/或出现男性化临床症状时，应进行血清雄激素检验，排除过度分泌。（临床原则）
治疗
分泌皮质醇的肾上腺病变
单侧有皮质醇分泌的肾上腺病变和库欣综合征临床体征/症状的患者应接受高分泌侧的肾上腺手术切除；然而，没有库欣综合征症状的皮质醇分泌性的肾上腺病变患者的最佳治疗策略尚不明确。这些患者过去被称为亚临床型库欣综合征，现在被称为轻度自主皮质醇分泌(MACS)。最近一项观察性研究组成的系统综述显示，过夜1毫克地塞米松抑制试验中皮质醇抑制失败与2型糖尿病、高血压、心血管事件、椎体骨折和死亡有关。重要的是，它还揭示了在三个中位随访时间为3-7.5年的队列研究中，没有皮质醇抑制失败的患者发展为明显的库欣综合征。基于此，专家组认为亚临床型库欣综合征应被视为低风险进展为临床型库欣综合征及导致相关并发症。为评估手术与保守治疗对MACS患者的影响，我们进行了一个包括一项随机对照试验（RCT）和三项观察性研究的系统综述。尽管进行了随机对照研究，但考虑到混淆、偏倚、不精确和间接性的问题，证据的质量被降级认定为低质量。荟萃分析中纳入的研究，没有一项考察手术对椎体骨折、心血管事件或死亡的影响。该综述显示，在不接受手术的情况下，患者糖尿病、高血压或血脂异常没有得到改善。然而，通过手术治疗，糖尿病的发病率、高血压和血脂异常的严重程度都有所改善。基于这些证据，专家组认为，肾上腺切除术可能是MACS患者的一种治疗选择，特别是那些年轻或由皮质醇分泌过多引起的代谢性并发症逐渐加重的患者。
▶ 建议 10.1
单侧皮质醇分泌的肾上腺肿物和临床症状明显的库欣综合征患者，应行患侧肾上腺单侧切除术。在可能的情况下，应进行微创手术（MIS）。（临床原则）
▶ 建议 10.2
患有轻度自主皮质醇分泌的年轻患者，由于皮质醇过量导致的进行性代谢共病，可在医患共同决策后考虑行肾上腺切除术。未接受手术治疗的患者应每年进行一次复诊，以检测新发的相关并发症或恶化情况。（弱推荐，低等级证据）
醛固酮分泌腺瘤和嗜铬细胞瘤
确诊为嗜铬细胞瘤或单侧醛固酮分泌的肾上腺腺瘤患者也应接受手术切除。在切除分泌醛固酮的腺瘤后，无需进行术后影像学复查，只需要术后短期内进行激素检查，以确认功能亢进得到缓解。未达生化治愈可能引起对/双侧疾病、分泌醛固酮的癌症复发（罕见）或在手术未经AVS引导的情况下错切非高分泌侧肾上腺。
▶ 建议 11
对于单侧醛固酮分泌的肾上腺肿物和嗜铬细胞瘤的患者，应进行肾上腺切除术。在可行的情况下，应进行MIS。（临床原则）
肾上腺皮质癌
对于疑似肾上腺皮质癌的患者，建议进行切除手术。一项系统性的文献综述研究了腹腔镜与开放手术对这类病例的影响。该系统综述包括质量极低的观察性研究，并在预后因素如肿瘤大小和分期方面存在重要差异。作者没有发现腹腔镜和开放手术在切除完整性、无复发状态和总生存率方面的差异。患者术后疼痛评分或患者满意度并没有纳入研究，而腹腔镜手术与开放手术相比更有优势。与腹腔镜手术相比，开放手术的术后并发症风险较高。其他研究发现，微创肾上腺切除术治疗肾上腺皮质癌的腹膜播散率更高。虽然没有高质量临床研究证据支持，但是欧洲内分泌学会对大于6 cm的疑似肾上腺皮质癌更推荐选择开放手术而非腹腔镜肾上腺切除术。同样，来自南加州大学的多学科专家小组也强烈推荐采用开放手术治疗大于5厘米的肾上腺肿物。基于目前研究情况，专家小组认为无法确定一个安全阈值，即对于多大的可疑肾上腺皮质癌不适合行微创肾上腺切除术。他们也承认MIS肾上腺切除术可能减少手术并发症并加快康复，但前提是能够在不破坏肿瘤包膜的情况下完成切除，这是影响其复发的主要风险因素。目前关于淋巴结清扫的意义尚未明确。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议在进行肾上腺切除术时同时进行淋巴结清扫。在一项回顾性研究中，对386例接受淋巴结清扫的I-III期肾上腺皮质癌患者进行了分析，研究者发现，随着阳性淋巴结数量的增加，中位生存期逐渐恶化，并且淋巴结清扫可能与cN1患者的生存率改善相关。如情况允许，建议在进行肾上腺皮质癌切除手术时考虑进行淋巴结清扫，因为它至少可以提供重要的预后信息。最后，当通过对原发疾病进行评估，如果可以完全切除原发肿瘤和所有转移灶，可考虑在部分转移性肾上腺皮质癌病例中进行肾上腺切除。
▶ 建议 12.1
在不破坏肿瘤包膜的情况下，微创肾上腺切除术可用于疑似肾上腺皮质癌的患者是安全的。（弱推荐，低等级证据）
▶ 建议 12.2
对于肾上腺皮质癌较大或局部晚期肿瘤、淋巴结转移或肾静脉/下腔静脉肿瘤血栓的患者，应考虑开放肾上腺切除术。（强推荐，低等级证据）
良性非功能性病变
CUA先前建议针对良性非功能性肾上腺病变，在确诊后的12个月进行影像检查复诊，并在接下来的四年中每年进行一次激素检查。在2300多名最初具有腺瘤影像学特征的患者中，没有患者发展为肾上腺恶性肿瘤。同样，在一项对973例无癌症病史的偶发肾上腺肿物患者的连续随访研究中，未发现恶性病变。先前CUA指南中引用的唯一一例肾上腺恶性肿瘤病变发生在一名已知合并肾细胞癌的患者，因此该肾上腺病变并非真正的肾上腺偶发瘤。鉴于安全性已得以证实，以及由于肾上腺偶发瘤的高发病率和需要增加随访影像检查次数带来潜在医疗保健系统的成本负担，不再推荐对典型肾上腺腺瘤患者(非增强CT扫描< 10 HU)进行影像学随访。当首诊符合无功能病变时，患者发生激素过多分泌临床表现的风险也较低。一项对2000多例患者的系统回顾显示，典型良性非功能性肾上腺偶发瘤的自然发展过程中，发展为临床型库欣综合征、醛固酮分泌型腺瘤或嗜铬细胞瘤的风险分别为0.3%、0-2%和0-2%。依据这些研究数据，超过95%的患者每年都进行筛查是不必要的。虽然激素试验检查是无创的，且操作风险较低，但这些试验存在假阳性结果风险，可能导致进一步不必要的检查、干预和伤害。此外，没有证据表明激素试验优于常规评估方式识别显著激素过多的临床表现。Cawood等人测算2018年肾上腺偶发瘤的基线激素试验检查成本为120美元。据此推算每年检测出大量此类病例将带来巨大的医疗成本，特别是对于像加拿大这样庞大公共医疗保健系统而言。对这些患者进行年度为周期的病史和体检评估，对于怀疑出现临床显著激素过量表现的患者，可选择定期重复进行激素试验检查，这样的策略可能更有效。将减少假阳性结果出现，并更具医疗成本效益。出于以上原因，除非有新的激素过度分泌的临床体征和/或症状出现，否则不再建议重复激素试验检查。
▶ 建议 13
对于初步激素试验检查中发现的<4厘米良性非功能性腺瘤、髓脂肪瘤和其他明显含脂肪成分的肾上腺小肿物，不需要进一步的随访影像学检查或功能性测试。（强推荐，中等级证据）以上建议的例外情况是肾上腺偶发瘤> 4 cm的患者。由于担心潜在恶性的可能，即使影像学具有典型的良性特征，这些患者也建议接受切除手术。基于回顾性研究，大多数手术切除的嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌在诊断时都大于4 cm。虽然相关循证医学证据较少，但Azoury等人报道，无论肾上腺肿物大小，当在CT上被判读为良性时，最终100%为病理结果证实为良性。Corwin等人研究了体积较小的肾上腺肿物的生长速率。在其回顾性研究中，比较了肾上腺腺瘤组（105例）与恶性肾上腺结节组（26例）的生长速率。腺瘤组基线时结节平均大小为18.4mm（总9-38mm之间），而恶性组为29.8mm（总0-117mm之间）。研究结果显示，大约1/3的经影像学证实的肾上腺腺瘤有生长，但生长速率均＜3mm/年。所有的恶性肾上腺结节都有生长，并且生长速率均＞5mm/年。3mm/年的生长速率阈值可区分腺瘤与恶性结节，敏感性为100％（95％ CI 86.8-100％），特异性为100％（95％ CI 96.6-100％）。欧洲内分泌学会建议使用RECIST 1.1标准，将肿物直径增加超过20％，且绝对增加直径≥5mm，定义为显著生长。然而需要注意的是，RECIST 1.1标准在评估肾上腺肿瘤方面有效性尚未得到充分验证。对＞4cm的良性肾上腺肿物，专家组认为可以在6-12个月后进行影像学检查随访。如果肿物在此期间没有增长，几乎可以排除恶性肿瘤的可能。相反，病变显著增长可能提示潜在恶性肿瘤可能，并提示需要手术切除。对于生长速率低于此阈值的病变，可以考虑在随后6-12个月内再次进行影像学检查。
▶ 建议 14.1
对于放射学检查上表现为良性特征（<10 HU）但最大径＞4厘米的非功能性肾上腺病变患者，应在6-12个月内进行影像学检查随访。（弱推荐，低等级证据）
▶ 建议 14.2
在进行功能性检查随访后，每年生长超过5mm的肾上腺偶发瘤患者，应考虑进行肾上腺切除手术。（弱推荐，低等级证据）
▶ 建议 14.3
影像学检查随访发现肾上腺病变< 3mm/年生长速率的患者不需要进一步的影像学随访或功能性检查。（弱推荐，低等级证据）
性质待定的非功能性肾上腺病变
对一些肾上腺偶发瘤尽管进行了一线和二线影像学检查，但可能其性质仍然不确定。这种临床情况下，目前没有循证医学证据可以指导其最佳治疗方法。
▶ 建议 15
影像学检查随访发现肾上腺病变< 3mm/年生长速率的患者不需要进一步的影像学随访或功能性检查。（弱推荐，低等级证据）
特殊人群
双侧肾上腺偶发瘤
在双侧肾上腺偶发瘤的情况下，每一个病灶都应该参照单侧肾上腺偶发瘤行独立评估，并参照其手术/随访指征。另可考虑检血清17-羟孕酮以排除先天性肾上腺增生，排除双侧浸润性疾病、转移或出血所致的肾上腺功能不全。鉴于双侧肾上腺切除的并发症发生率高于单侧肾上腺切除（如终身依赖肾上腺替代治疗和肾上腺危象风险），对适合的病例应考虑保留肾上腺的手术方式。
青少年/孕妇/老年患者
肾上腺偶发瘤的发病率随着年龄的增长而增加。肾上腺偶发瘤在儿童和青少年中罕见，在成人中发病率约为4%，在70岁以上的人群中发病率约为10%。尽管没有强有力的循证医学证据支持，但一般认为青少年人群、儿童和孕妇的肾上腺病变更可能为恶性，因此应尽快评估。对于这些人群，辐射安全是一个重要的顾虑，低剂量CT或MRI可能是首选的一线成像检查。老年人群较小的肾上腺偶发瘤通常不是恶性的，因此，当没有明确或可疑恶性表现时，应根据患者的身体状况和潜在临床获益调整其检查和治疗计划。
肾上腺外恶性肿瘤病史患者
现有研究表明，在合并肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中，仅有7%肾上腺转移瘤的CT值小于10 HU。然而，在CT值> 10 HU的合并肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中，70%的病变是恶性的。当这些病变的影像学特性将决定后续临床治疗时，可选辅助肾上腺活检和18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-FDG-PET)检查。18F-FDG-PET是在静脉注射18F-FDG后进行的核医学影像检查。18F-FDG的摄取发生在能量需求增加的细胞中，例如恶性肿瘤。通常型与CT相结合，以获得更好的解剖成像，对于体积较大、进行性增大或性质待定肾上腺肿物，以及需要排除转移瘤的患者来说，这类检查非常有用。尽管腺瘤通常在PET成像上不显示显著FDG吸收，但也存在例外。因此，对于良性影像学特征表现的肾上腺病变，标准化摄取值（SUV）的增加必须进行个性化解读。对于转移至肾上腺的肿瘤，如果存在潜在的肿瘤学获益，可以考虑手术或其他局部治疗，具体情况由多学科团队评估决定。
肾上腺部分切除术
遗传综合征的患者对侧腺体继而发病的可能性较高。同样，嗜铬细胞瘤和醛固酮腺瘤也可累及双侧。据估计，大约1%的人群中肾上腺功能会受到各种病理过程影响，例如感染或浸润。在这些患者中，部分肾上腺切除可能越来越重要，以避免需要终身肾上腺替代治疗。
结论
偶发肾上腺肿物很常见，其中大多数病变是良性。然而，对功能性和恶性病变的早期鉴别和监测管理至关重要。
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编辑：张桂芳
审核：王欣
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