保留膀胱治疗后的复发：如何应对？
膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，根据肿瘤是否侵犯膀胱肌层，分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。MIBC患者的预后较差，传统的治疗方法是行全膀胱切除术（RC），即将整个膀胱及其周围组织切除，并进行尿流改道。然而，RC术会给患者带来较大的创伤和生活质量的下降，因此，近年来，越来越多的MIBC患者选择保留膀胱综合治疗（BCT），即通过化疗、放疗、手术等方式，尽可能地保留患者的膀胱功能。
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BCT虽然可以避免RC术带来的不良影响，但也存在一定的风险和挑战，其中最主要的就是复发。患者接受BCT后，部分患者会出现复发，MIBC患者BCT后的复发包括NMIBC复发和MIBC复发。那么，这些复发是如何发生的？又应该如何诊断和治疗呢？
MIBC患者接受BCT后，复发的原因主要有两种：一是原发灶未能完全清除，导致残留肿瘤继续生长；二是新发生了异位肿瘤，即在膀胱内或外部出现了新的癌变区域。根据复发肿瘤的性质和位置，复发可以分为以下几种类型：
- NMIBC复发：指在膀胱内出现了非肌层浸润性肿瘤，即Ta期、T1期或Tis期。这类复发通常是由于新发生了异位肿瘤所致，与原发灶无关。NMIBC复发的肿瘤级别较原发灶更低，且侵袭性更小。
- MIBC复发：指在膀胱内或外部出现了肌层浸润性肿瘤，即≥T2期。这类复发可能是由于原发灶未能完全清除或新发生了异位肿瘤所致。MIBC复发的预后较差，需要及时进行挽救性治疗。
- 盆腔淋巴结转移：指在盆腔内出现了淋巴结转移灶。这类转移可能是由于原发灶或异位肿瘤通过淋巴管扩散所致。盆腔淋巴结转移表明肿瘤已经进入了晚期阶段，需要进行全身性治疗。
- 远处淋巴结转移：指在盆腔外出现了淋巴结转移灶。这类转移可能是由于原发灶或异位肿瘤通过血管扩散所致。远处淋巴结转移表明肿瘤已经进入了末期阶段，预后极差，只能进行姑息性治疗。
- 脏器和骨转移：指在其他脏器或骨骼出现了转移灶。这类转移可能是由于原发灶或异位肿瘤通过血管扩散所致。脏器和骨转移表明肿瘤已经进入了末期阶段，预后极差，只能进行姑息性治疗。
根据文献报道，MIBC患者接受BCT后，26-31%的患者会出现NMIBC复发，中位复发时间约为1.8年。MIBC复发的发生率为9-23%，中位复发时间为29.7个月。盆腔淋巴结转移的发生率为5-10%，中位复发时间为24.5个月。远处淋巴结转移的发生率为2-5%，中位复发时间为30.8个月。脏器和骨转移的发生率为5-10%，中位复发时间为28.6个月。
从上述数据可以看出，NMIBC复发的发生率最高，但复发时间最短；MIBC复发和淋巴结转移的发生率较低，但复发时间较长；脏器和骨转移的发生率最低，且复发时间最晚。这说明，MIBC患者接受BCT后，需要进行长期的随访和监测，以及时发现并处理复发。
对于MIBC患者接受BCT后的复发，诊断和治疗的方法主要取决于复发的类型。一般来说，NMIBC复发可以采用保守的方法，而MIBC复发则需要采用激进的方法。具体如下：
对于NMIBC复发患者，首先需要进行膀胱镜检查和尿细胞学检查，以确定肿瘤的位置、大小、数量、形态和级别。然后，根据肿瘤的情况，选择合适的治疗方案。如果肿瘤是Tis期，≥T1期或高级别肿瘤，约70%的专家推荐行挽救性RC；如果肿瘤是Ta期或低级别肿瘤，82%的专家并不认可即刻挽救性RC，而是建议采用TURBT+膀胱灌注的方式。TURBT是经尿道膀胱肿瘤切除术，即通过尿道将肿瘤切除并送检；膀胱灌注是将药物注入膀胱内，以杀死残留的癌细胞或防止新的癌变。膀胱灌注可以选择BCG（卡介苗）或化疗药物（如丝裂霉素、多柔比星等）。BCG是一种免疫治疗药物，可以刺激机体产生抗癌免疫反应；化疗药物是一种直接杀伤癌细胞的药物。选择哪种药物需要根据患者的具体情况和医生的建议决定。需要注意的是，如果患者之前接受过放疗，使用BCG可能会增加放射性膀胱炎的风险，而使用化疗药物可能会增加毒副作用的风险。 MIBC复发 对于MIBC复发患者，首先需要进行CT或MRI检查，以确定肿瘤的位置、大小、范围和淋巴结转移情况。然后，根据肿瘤的情况，选择合适的治疗方案。如果肿瘤是≥T2期，97.04%的专家推荐行挽救性RC；如果肿瘤已经转移到盆腔淋巴结，84.42%的专家推荐行挽救性RC；如果肿瘤已经转移到远处淋巴结或脏器和骨骼，专家对于是否行RC仍存在争议，可能需要根据患者的意愿和全身状况进行个体化决策。挽救性RC是指在BCT失败后进行的RC，即将整个膀胱及其周围组织切除，并进行尿流改道。尿流改道的方式有多种，主要分为两大类：一是将尿液引导到体表，通过腹壁造口排出，如回肠膀胱术、输尿管皮肤造口等；二是将尿液储存于体内，通过自主或间歇导尿排出，如原位新膀胱术、回肠乙状结肠新膀胱术等。对于挽救性RC的尿流改道方式，85.71%的专家建议选择回肠通道，另外，赞成输尿管皮肤造口和原位新膀胱的专家比例分别为60%和53%。选择哪种方式需要根据患者的具体情况和医生的建议决定。需要注意的是，挽救性RC相比初治RC术后并发症发生率略高，且原位新膀胱术后尿失禁比例较高，因此，患者在选择挽救性RC时需要权衡利弊，并做好术后管理。
对于MIBC患者接受BCT后的复发，除了及时诊断和治疗外，还需要注意预防和随访。预防复发的方法主要有以下几点：
- 选择合适的BCT方案：BCT方案包括化疗、放疗、手术等多种方式，不同的方案有不同的优缺点和适应证。患者在选择BCT方案时，需要根据自己的具体情况和医生的建议，选择最合适的方案，以达到最佳的治疗效果和最小的副作用。 - 严格执行BCT方案：BCT方案需要按照规范和计划进行执行，不能随意中断或更改。患者在接受BCT时，需要遵医嘱，按时完成各项治疗，并及时报告任何不良反应或异常情况。如果出现无法耐受或无效的情况，需要及时与医生沟通，调整或更换方案。 - 注意生活习惯：生活习惯对于预防复发也有重要作用。患者在接受BCT后，需要注意以下几点：一是戒烟戒酒，避免吸入或摄入致癌物质；二是多喝水，保持尿量充足，促进尿液的排出，减少尿液中的有害物质对膀胱的刺激；三是保持良好的个人卫生，避免尿路感染或其他泌尿系统疾病的发生；四是均衡饮食，适当运动，增强体质和免疫力，抵抗癌细胞的侵袭。
随访和监测是及时发现复发的有效方法，共识中提到，专家建议对于所有行BCT的MIBC患者都应密切随访和监测。随访和监测可以提高膀胱癌患者的自我管理水平，及时发现复发并有效处理，一定程度上保证了患者的疗效和生活质量。59.74%的专家推荐随访频率为每 6 个月1次，持续 3年，最后维持在每年1次。对于随访项目建设方面，93.51%的专家认为膀胱镜为必检项目，87.01%的专家认为尿细胞学为必检项目，79.22%的专家认为CT/MRI为必检项目。另有部分专家认为必要时可选择新型尿液基因检测、尿液细胞FISH和膀胱黏膜选择性活检。
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MIBC患者接受BCT后的复发是一种常见且严重的问题，需要引起高度重视。复发的原因、类型、发生率、时间、诊断、治疗、预防和随访都是值得关注和探讨的内容。本文根据最新的文献和共识，为您介绍了这些内容，并提供了相关的参考文献。希望能够对您有所帮助。如果您还有其他问题或想法，欢迎文末留言。
参考文献：
1.黄健.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识 [J]. 中华泌尿外科杂志，2022,43(6).
2.叶定伟.《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》.中华肿瘤杂志,2022,44(3).
3.刘南.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗的现状和未来 [J].第三军医大学学报，2022,44(3).
4.Khalil MI, et al. Int Urol Nephrol, 2019,51(11):1903-1911.
5.Sanchez A, J Urol, 2018,199:407-415.
6.Onozawa M, et al. Jpn J Clin Oncol,2012,42:825-830.
7.Zitetman AL, et al. Urology,2001,58:380-385.
8.El-Achkar A, et al. Curr Urol Rep, 2018,19(12):108.
9.Bochner BH, et al. J Urol, 1998,160(1):29-33.
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛