包皮术中患者喊疼，应该在哪补局麻？

面前一张整洁的手术台，整齐的码放着手术器械，闪着银色的光芒，你一边哼着小曲，一边麻利的消毒铺巾，自信满满的开始今天第一台包皮环切手术。“一切顺利！”你这样想道，没想到，躲在你捂得严严实实的口罩后头、微微扬起的嘴角还来不及呈现一个扩散到全脸的微笑，“疼疼疼！”患者的惨叫已经响彻手术室，紧跟着就是这个不满十岁孩子在手术台上的剧烈挣扎......

局麻下实施包皮环切手术，术中麻醉效果不好是挑战每一位手术医师神经的梦魇，那么让我们今天的推文，助你击退梦魇，重拾信心。

对于笔者体会来讲，面对合并严重包皮内板与阴茎头黏连的患者，很大概率会出现剥离黏连处孩子拼命喊疼的情形。而当这个明显黏连的孩子一旦还存在相当严重的包茎，则更让单一利多卡因乳膏涂抹麻醉方式的效果揪心。

即便不是采用单一利多卡因乳膏涂抹麻醉方式来手术，在传统根部神经阻滞局麻方式中，也有在术中触碰阴茎头、使用电设备止血时，患者直接“跳”起来的情况。

这时候的你，怎么办？我该把仅剩不多的、补充安全剂量内的局麻药物注射进哪里？

术中阴茎头处疼痛抑制不充分主要来自于阴茎背神经阻滞不充分。

在一项研究中，14名健康成年志愿者首先在阴茎根部麻醉阴茎背神经主干，随后的电生理刺激证实被测试者阴茎体的背侧、背外侧和阴茎头部位均失去感觉， 阴茎体腹侧及包皮系带处感觉完好，阴茎体背外侧与腹外侧交界处有一感觉迟钝区。

实验中随后在阴茎根部放置测试电极刺激阴茎背神经，在阴茎头、冠状沟、阴茎体以及包皮系带等处均记录到单相的动作电位，且距离刺激电极越远的部位动作电位的潜伏期越长 ，振幅越低；于包皮系带处的潜伏期最长。

该实验中充分证明：阴茎背神经支配阴茎头、阴茎体大部分（背侧、背外侧）以及部分包皮系带区域感觉。所以此时可以尝试阴茎背神经阻滞。

（图源辛曼泌尿外科解剖图谱）

（图源辛曼泌尿外科解剖图谱）

阴茎背神经阻滞效果不佳与注射部位、注射深度、注射压力甚至药品本身特性均有关。

注射部位勿盲目追求单点状精准（保留足够局麻药物覆盖范围应对背神经走行变异），注射深度要足够（针尖触抵白膜感觉），注射压力的加大有助于加快局麻药物与局部受体的充分结合、扩大筋膜内浸润范围（和我们揉搓注射丘作用一样）。

经常发生于对系带或阴茎腹侧进行电刀止血、缝合操作时。

要考虑是会阴神经的分支阻滞不全引起。

（源于黄文芳.儿童隐匿性阴茎皮下浅筋膜内神经分布研究，浙江大学研究生学位论文）

包皮系带的躯体神经受来自阴部神经的分支即阴茎背神经和会阴神经双重支配， 其自主神经来自于盆丛。包皮系带真皮乳头层内有触觉小体，其深层及尿道粘膜内有生殖小体，在系带皮下层内有环层小体。所有这些小体均由阴茎背神经或会阴神经的分支参与形成。

我们之前也分享过的：包皮手术中局麻阻滞不全的奥义——系带（点击查看原文）

处置方法是对腹侧－系带处进行局部浸润补充麻醉。