无管化技术三十年，优势与挑战

随着泌尿系结石治疗技术的日益发展，经皮肾镜取石术作为一种创伤小、结石廓清率高的手术方式，已逐渐替代传统开放手术，成为处理上尿路大负荷结石的一线治疗方案。但传统经皮肾镜取石术在术后常规留置肾造瘘管和DJ管容易引发通道感染、出血、疼痛等并发症，同时也会延长住院及恢复时间。为减轻患者痛苦、加速患者康复，无管化PCNL技术逐渐进入大家的视野。

无管化PCNL技术指的是术后不留置或仅留置部分肾引流装置（肾造瘘管、DJ管等）的PCNL手术方式，被认为可以减少术后并发症、减轻患者痛苦，加速患者康复。

其实无管化概念最早由Wickham做为PCNL技术的先行者于1984年提出（其于1979年，经皮肾技术标准化探索的早期就积极做出大量总结性工作，并发表了一系列其学术成果）。

然而，这一技术随后的发展并非一帆风顺。在Wickham发表其成功实施100例无管化手术研究论文的两年后，Winfield等人就报道了两例行无管化PCNL的患者在术后出现了严重的出血及尿外渗等并发症。于是无管化的可行性引发了广泛的争议，并因其潜在风险得以证明，直接促使学界对于“标准化的PCNL手术应留置肾造瘘管等引流装置至术后24-48小时”成为一项“standard”，无管化PCNL技术的进一步发展和应用受到了限制。

直到1997年，Bellman等人报道了其对无管化PCNL与传统PCNL手术的临床对比研究，发现无管化PCNL组的患者的手术时间、镇痛需求、恢复正常活动所需时间及治疗费用均明显减少，证实了这一技术具有减轻患者痛苦、加快术后恢复速度、减少费用等一系列优势，无管化PCNL再次受到重视。

一篇发表在《BJU International》的Meta分析通过对涉及PCNL随机对照试验的英语研究文献进行回顾，共纳入7项关于对比无管化 PCNL和标准PCNL手术的研究，运用RevMan 5.0软件进行 Meta分析。研究结果表明，无管化PCNL对于非复杂病例来说是一个良好的选择，可减少住院时间以及术后镇痛需求。

无管化PCNL组的平均镇痛需求明显低于标准PCNL，平均值为69.02mg

一项发表于《Urologia Internationalis》的系统性回顾分析共纳入了24项研究，通过对比无管化PCNL组与标准PCNL组的术后疼痛评分、镇痛需求、住院时间、恢复时间、手术时间、并发症和无结石率，对无管化PCNL与标准PCNL术式的有效性和安全性进行了评估。研究结果表明，采用无管化PCNL的患者在疼痛记录水平、镇痛需求、住院时间和恢复时间均显著低于标准PCNL组，部分研究结果显示无管化PCNL可能有助于减少患者的手术费用负担。

采用VAS评分对疼痛进行评估

手术费用对比

在一项前瞻性随机试验中共纳入202例患者，分为无管化PCNL组（101例）和标准PCNL组（101例）。研究结果如下：

该结果表明，无管化PCNL组在术后疼痛、并发症发生率、住院时间和恢复期方面与标准PCNL组相比有显著优势。在中位18个月的随访期间，均未发现长期后遗症。

Shah等人通过一项对比无管化PCNL与小管径PCNL术后留置肾造瘘管的研究发现，无管化PCNL组的患者术后疼痛明显较低，镇痛需求较少，且比另一组患者早9个小时出院。即便是与小管径PCNL术后造瘘管留置相比，无管化PCNL在术后体验上也具有一定优势

目前，关于无管化PCNL的适应症大部分文献总结如下：

上述标准仅供参考，是否使用肾造瘘管还是要取决于术者的经验和临床判断。

术中常规使用超声检查是否存在结石残留；保险起见可联合放射线方式，避免气体等干扰

PCNL术中多需要根据手术实际情况及患者自身条件调整无管化策略，术者通常难以仅依据术前的判断来确定术后是否采用无管化方案。因此，在手术过程中，常需综合考虑以下几点以作出决策：

预计需要二次手术病人怎么办？一种解题新思路 

预计需要二次手术的病人行PCNL时常选择留置肾造瘘管，但这种情况下可能会带来感染等一系列并发症。而部分研究者通过只留下一个带有引线的DJ管，引线从穿刺通道拉出皮肤。在行二次手术时，可以使用引线将支架末端拉到皮肤水平，导丝继而沿其可以顺行进入膀胱，从而重建通道。

结石负荷：相对较小；也有临床经验指出，术者手术娴熟，则结石单发多发或大小就非限制Tubeless的因素

手术过程：微通道及单通道，积水目标盏明确，穿刺顺利，术毕无出血，无明显损伤，肾输尿管内无结石残留，输尿管无狭窄

超声：需认真逐个肾盏检查，且不是很确切。 

术中直视镜检：很重要，必要时联合输尿管软镜检查

X-ray：最好能使用

无管化：如术中无出血，无残石，无管化（Tubeless）相对更有优势，对于患者来说，留置肾造瘘管在感受上更差，对于护理要求也高一些。可以减少病人的不适感，有利于快速康复。它避免了患者术后因DJ管导致的膀胱输尿管痉挛疼痛、血尿、LUTS等症状；减除了术后拔DJ管造成的痛苦和费用；符合术后快速康复外科（ERAS）理念。

术后早期拔管：安全可靠

尿液的颜色和病人的生命体征情况，注意识别出血；

注意卧床休息；

术后感染指标；

术后残石、积水、肾绞痛的问题

依残石大小，位置，积水情况而定。若小于4mm，肾功能尚可，定期观察；若结石偏大，自行排石可能性较小，可进一步综合治疗处理（如通过药物排石、排石床、体外碎石、局麻下经原通道碎石取石术、二期PCNL或软镜处理）。

若残石在输尿管，则需要解痉镇痛，留置DJ管后行ESWL治疗，或URL、RIRS碎石取石等措施。

主要是根据结石大小，穿刺盏穿刺情况以及积水情况而定。完全无管化也是可行的，安全的，要根据病人情况而定。无管化可以减少患者术后LUTS症状和血尿的痛苦，同时降低了二次拔管的痛苦和费用，术中准确判断，有充分的信心认准无残石，通道无出血，输尿管无狭窄即可无管化。

选择微通道和单通道的经皮肾镜手术。在退鞘时注意观察穿刺通道的情况，如有活动性出血，给予电凝止血处理。

对于有悖于诊疗常规、患者获益存在不可控性、术后患者依从性低的情形，要谨慎选择。

对于儿童简单肾结石，且术中无明显出血，首选Tubeless。

无管化PCNL可在选定的患者中获得良好的效果（如：结石负荷3cm以内，单通道，无明显结石残留，术中无明显穿孔，出血极少，不需要二次手术），具有减少术后疼痛、镇痛需求和缩短住院时间的优势。

多项回顾性研究表明，即使在复杂多发和鹿角型结石、并发UPJO、孤立肾、既往患侧开放手术史、血清肌酐水平升高、多通道或高位穿刺通道以及双侧同期PCNL患者中，也可以尝试应用该技术。该技术已成功应用于肥胖患者、儿童和开放手术后复发的结石患者。当然对于其普遍认可的适应症等方面，现有的证据仍是不够的，需要继续通过前瞻性、随机对照试验等来进一步证实。

致谢（排名不分先后）：王欣  副主任医师  优安医学 、汪训保 主任医师 深大华南医院、曾四平  主任医师  广西医科大学第四附属医院 、宋小飞  副主任医师  复旦大学附属闵行医院、吴荣华 副主任医师/副教授 陆军军医大学第二附属医院、张多兵  副主任医师 安医大附属宿州医院  共同参与本文创作讨论