2023EAU指南 | 膀胱结石

6.1 膀胱结石的发病率、病因及危险因素

膀胱结石仅占所有泌尿系结石的大约 5%，但与 8%的发达国家泌尿系结石所致死亡有关，这个比例在发展中国家则更高。膀胱结石中男性的发病率更高，据报道男女患者比例在 10:1 至 4:1 之间。年龄分布呈双峰型：发展中国家儿童的发病率高峰在 3 岁，成年后发病率高峰在 60 岁。

膀胱结石的病因通常是多因导致。膀胱结石可分为原发性、继发性。

在没有其他泌尿系疾病的情况下，原发性膀胱结石通常见于因缺水、反复腹泻和缺乏动物蛋白饮食的儿童。

继发性膀胱结石发生在合并其他泌尿系疾病的情况下，这些疾病包括膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性膀胱功能障碍、无症状菌尿、膀胱异物（包括导尿管）、膀胱憩室、膀胱容量增加或尿流改道。在成人中，BOO 是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的 45-79%。  

“迁徙性”膀胱结石是指原发于上尿路的结石并被排出至膀胱后所形成的，并可能作为膀胱结石进一步生长核心的情况。膀胱结石患者可能合并上尿路结石病史及其形成的危险因素。

代谢异常可以令泌尿系统任何部位形成结石，这在第 4 节《代谢评估和复发预防》中进行了更详细的介绍。有关代谢异常导致膀胱结石的高危因素研究很少。

在接受良性前列腺增生手术的男性中约 3-4.7%有膀胱结石；不完全脊髓损伤和完全脊髓损伤患者中膀胱结石的比例分别为 19-39%和 36-67%；长期留置导尿管患者中比例为 2.2%。在 BPO 继发慢性尿潴留的男性中，27 名膀胱结石患者的 24 小时尿液样本与21名无膀胱结石男性的样本相比，尿酸过饱和度更高（2.2 比 0.6 mmol/L，p<0.01），尿镁更低（106 比 167 mmol/L，p=0.01），pH更低（5.9 比 6.4，p=0.02）。因此，形成膀胱结石的患者也可能同时患有可导致尿液成分异常的疾病，这些都是膀胱结石形成的前驱因素。

因代谢异常造成继发性膀胱结石的高危因素我们知之甚少。对 86 名 BPO 相关膀胱结石患者的结石成分分析显示，42%为草酸钙、磷酸钙结石，33%为磷酸铵镁结石，10%为混合成分结石，14%为尿酸结石。最新研究结果与之类似，因此得出结论，多种代谢因素可能会导致继发性膀胱结石的形成。

关于原发性膀胱结石的确切代谢原因我们同样了解不多，目前猜测可能是多因素所致。尿量偏少是普遍认可的高危因素。两项有关膀胱结石患儿 24 小时尿液分析研究中：在巴基斯坦的一项研究中纳入 57 名儿童对象，89.5%病例合并低枸橼酸尿，49%病例合并尿量偏少，44%病例合并高草酸尿，42%病例合并低钙尿。在印度的一项纳入 61 名儿童对象研究中，膀胱结石患儿的尿钙和尿黏蛋白浓度高于对照组。泰国的一项研究比较了膀胱结石高发的农村地区儿童和城市地区儿童的 24 小时尿液分析结果：农村儿童尿量较少，尽管两组间尿钙、草酸盐和尿酸浓度大致相同，但含有尿酸和草酸钙晶体的结晶尿在农村儿童中更常出现。

表格 6.1 膀胱结石的病因分类

BOO = 膀胱出口梗阻; BPO = 前列腺增生梗阻

6.2 临床表现

膀胱结石最常见的临床表现是尿频、血尿（通常在后期）、排尿困难或耻骨上疼痛，这些症状在排尿临近结束时最严重。突然运动或锻炼可能会加剧这些症状。在超过三分之二的成年男性膀胱结石患者中发现存在逼尿肌过度活动，并且在结石较大（>4cm）患者中更常见。然而对于更多患者来讲，反复发作的尿路感染（UTIs）可能是唯一的症状。

在儿童中，症状还可能包括用手搓拉阴茎、排尿困难、尿潴留、遗尿和直肠脱垂（由于膀胱痉挛所引起）。在 10%的病例中，膀胱结石也可能为偶然检查发现。

6.3 诊断评估

6.3.1 膀胱结石的诊断

据报道，KUB 对经成人膀胱镜所证实的膀胱结石敏感性为 21%-78%。较大（>2.0cm）的结石更可能为不透射线的。KUB 上的透线与否可以指导治疗和随访（有关更多信息，请参阅第 3.2.3 节 X 线特征）。

据报道，超声 (US) 检查成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为 20-83% 和 98-100%。在成人中，计算机断层扫描 (CT) 和膀胱镜检查发现膀胱结石的灵敏度高于 US 或 X 线。没有研究对比膀胱镜检查和 CT 诊断膀胱结石的效能。膀胱镜检查的优势在于可发现患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌）， CT 则同时也可评估有无上尿路结石。

目前缺乏证据推荐膀胱结石的检查选择，尤其是儿童。在儿童人群应采用 ALARA 原则（最优化选择）。

6.3.2 膀胱结石病因诊断

在治疗前应考虑膀胱结石形成的原因，因消除病因可降低复发率。在膀胱结石治疗前（或治疗时）应尽可能进行以下操作：

外生殖器、周围神经系统体格检查（包括直肠指检、肛门松弛度和感觉）；

尿流率和排尿后残余尿测定；

尿液试纸检测（包括 pH 值±培养）；

代谢评估（另见 EAU 尿石症指南，3.3.2.3 节）包括：血清肌酐、钙、尿酸、钠、钾、血细胞计数）；

尿 pH 值；

结石成分分析：首次诊疗时通过适当方式进行（X 射线衍射或红外光谱）。

确诊膀胱结石的患者还应考虑以下检查： 

上尿路影像学检查（有尿石症或腰痛病史的患者）；

膀胱尿道镜检查或尿道造影。

6.4 疾病管理

6.4.1 保守治疗和主动清石的适应证

成人迁移性膀胱结石通常可不予治疗，尤其是无症状的较小结石。原发膀胱内结石排出的概率尚不清楚，但输尿管结石的研究数据表明，在无 BOO、膀胱功能障碍或长期留置尿管的情况下，< 1cm 的结石可能自行排出。

原发性和继发性膀胱结石通常都有症状，不太可能自行排出，一般需要主动清石治疗。

6.4.2 膀胱结石的药物治疗

关于膀胱结石采用化学溶石治疗的证据很少。然而，《EAU 尿路结石指南》第 3.4.9 章中关于尿路结石管理部分可应用于所有部位的尿路结石。当 pH 持续 > 6.5 时，尿酸结石可通过口服药物碱化尿液治疗，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，治疗期间需要定期监测。也可能使用导管灌注进行化学溶解；但因耗时且可能引起化学性膀胱炎，故不常用。

6.4.3 膀胱结石的干预治疗

膀胱结石的微创治疗已被广泛采用，以降低并发症风险，缩短住院时间和恢复期。膀胱结石可采用开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮方式）手术或体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗。

6.4.3.1 耻骨上膀胱切开取石术

开放性耻骨上膀胱切开取石术非常有效，但与所有其他取石方式相比，在成人和儿童中均需要留置尿管和更长住院时间。在儿童中，一项非随机研究发现，如果将膀胱细致分两层关闭，与传统膀胱切开取石术相比，“无管化”（无引流管和无导尿管）膀胱切开取石术的住院时间明显缩短，但如果排除既往 UTI、复发性结石或既往肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童，则两者之间术中和术后远期并发症无显著差异。

6.4.3.2 经尿道膀胱碎石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱碎石术可提供较高的结石清除率 (SFR)，并且较安全，二次手术、严重术后远近期并发症的风险都极低。 

6.4.3.2.1 成人经尿道膀胱碎石术

共纳入 409 例成人患者的 4 项随机对照试验 (RCT) 荟萃分析表明，与经皮入路膀胱碎石术相比，经尿道膀胱碎石术的住院时间和恢复期更短，疼痛更轻，清石率和并发症二者等同。在 3 项 RCT 中，使用肾镜经尿道膀胱碎石比经皮入路膀胱碎石术更快，而使用膀胱镜经尿道膀胱碎石术比经皮入路膀胱碎石术更慢。

经尿道手术后尿道狭窄的发生率没有明确的报道：研究报道在 12 至 24 个月的随访中，尿道狭窄的发生率在 2.9%至 19.6%之间。

一项小型 RCT 证实，采用经尿道膀胱碎石术在置管时间、住院时间和手术时间均较同等清石率的开放性膀胱切开取石术更短。4 项 RCT 的荟萃分析发现，用肾镜行经尿道膀胱碎石手术时间短于使用膀胱镜手术时间，清石率、住院时间、恢复期、疼痛和并发症二者相似。一项回顾性研究 (n = 107) 报道，使用电切镜进行经尿道膀胱碎石术的手术时间短于膀胱镜 (p < 0.05)。这表明，当使用可连续冲洗手术器械时，经尿道膀胱碎石术进行更快。

6.4.3.2.1.1 成人经尿道膀胱碎石术所使用的碎石方式

评估行经尿道膀胱碎石术碎石方式时，我们发现与之有关的 5 项非随机研究 (n = 385) 的系统性综述证据质量非常低，不同方式（机械、激光、气压弹道、超声、液电碎石或单纯冲洗排石）的 SFR 无差异。对以上几种方式来讲二次手术和严重术后并发症都是小概率事件，任意两种碎石方式之间都没有表现出显著差异，尽管一项非随机研究 (NRS) 表明，液电碎石或机械碎石中上述指标发生率可能高于气压弹道或超声碎石，但证据质量均非常低。

不同激光功率设置（30W 与 100W）似乎不会显著影响碎石时间，但在一项 NRS (n = 62) 中，激光碎石术比气压弹道碎石术更快 (MD 16.6 min；CI 23.51-9.69，p < 0.0001)；但是，是否激光与电切镜配合使用、是否气压弹道器械与膀胱镜配合使用、是连续还是间歇冲洗器械，对手术时间的影响可能都比碎石器械的选择更显著。

6.4.3.2.1.2 儿童经尿道膀胱碎石术

在儿童中，三项 NRS 表明，经尿道膀胱碎石术的住院时间和留置导尿的时间比开放膀胱碎石术短，但清石率和并发症发生率相似。一项小型准 RCT 发现，对于<1.5cm 的膀胱结石，使用激光与气压弹道碎石术的手术时间更短，SFR 或其他结果没有差异。另一项 RCT（n=73）发现，对于<1.5cm 的膀胱结石，使用气压弹道与激光手术时间更短，具有相似的 SFRs，气压碎石术的并发症发生率稍高。

6.4.3.3 经皮膀胱碎石术

6.4.3.3.1 成人经皮膀胱碎石术

一项 NRS 发现，与开放手术相比，成年男性尿道狭窄患者经皮膀胱碎石术的手术和术后导尿时间更短，失血更少；两组患者术后均无结石残留。

四项 RCT 的 Meta 分析发现，经尿道膀胱碎石术的住院时间比经皮手术短。使用肾镜时，经尿道膀胱碎石术更快。清石率、主要术后并发症或二次手术率没有显著差异。

6.4.3.3.2 儿童经皮膀胱碎石术

3 项 NRS 研究表明儿童中与开放性膀胱碎石术相比，经皮膀胱碎石术住院时间和置管时间更短，但手术持续时间更长，围手术期并发症更多；清石率相似。

一项包括四个非随机研究、比较经皮和经尿道膀胱碎石术的系统回顾显示两组具有相似的清石率，但经尿道手术有更短的置管时间和住院时间，需要更长的手术时间及术后狭窄发生率更高。一项小型 NRS 发现经皮手术与经尿道手术相比没有显著增加发生计划外手术（手术后 30 天内）和主要术后并发症的风险；然而，年龄和结石大小决定了患儿需要接受何种干预，所有患者都没有结石残留。一项随机对照试验比较了 48 名 14 岁以下男孩（接受经尿道碎石术）和49名男孩（接受经皮碎石术）的成功率和并发症发生率；经皮手术时间及清理结石需要的时间更短。

6.4.3.4 体外冲击波碎石术

体外SWL是侵入性最小的治疗方法。

6.4.3.4.1 成人的冲击波碎石术

一项随机对照试验比较了 100 名直径小于 2cm、以急性尿潴留为表现、分别行 SWL 和经尿道膀胱碎石术的患者。一个疗程SWL后结石清除率低于经尿道膀胱碎石术（86% 对 98%，p=0.03）；但三个 SWL 疗程后，清石率没有显著差异（94% 对 98%，p=0.3）。

两项 NRS 比较了经尿道膀胱碎石术与 SWL，发现清石率没有显著差异（97.0% 对 93.9% ，p=0.99，97.7% 对 89.7% ，p=0.07），尽管经尿道膀胱碎石术患者组结石较大（4.2 对 2.5cm，p=0.014；和 3.6 对 2.6cm[p 值未报告]）。

在上述三项研究中，住院时间似乎 SWL 占优（分别为 0 对 1 天，4.8 对 0 天，p=0.02，0.8 对 2.4 天）。主要术中或术后并发症都没有显著差异。

一项 NRS 对 43 名患者进行了 SWL 与开放式膀胱取石术的比较。结石大小差异较大（2.5 与 7.4cm，p<0.001）。结石清石率无显著差异（93.9% 与 100%，p=0.50）。住院时间上SWL更短。术中或术后主要并发症没有显著差异。

6.4.3.4.2 儿童的冲击波碎石术

一项大型 NRS 发现尽管使用 SWL 治疗较小的结石，但 SWL 的 SFR 低于经尿道膀胱碎石术和开放膀胱取石术。在住院时间上 SWL 和经尿道膀胱碎石术相当，但 SWL 优于膀胱切开取石术。

6.4.3.5 腹腔镜下膀胱取石术

已经有报道在成人中进行腹腔镜膀胱取石术，通常使用传统腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜进行，并联合实施单纯前列腺切除术。目前尚无腹腔镜手术与其他手术的比较研究。

6.4.4 成年男性膀胱出口梗阻继发膀胱结石的治疗

40 岁以上男性的膀胱结石可能是由 BPO 引起的，应考虑 BPO 的治疗。膀胱结石传统上认为是 BPO 手术的指征：但这一学说最近为研究所质疑。一项前瞻性研究报告了 46 名>60 岁男性膀胱结石治疗前后的尿动力学结果。只有 51%的男性有 BOO，10%的男性逼尿肌无力。18%的男性有完全正常的尿动力学检查， 68%的男性逼尿肌过度活动。膀胱取石前后的尿动力学结果发现没有显著差异。

一项NRS比较了 64 名经尿道膀胱碎石术后，接受经尿道前列腺切除术（TURP）或 BPO（α受体阻滞剂联合/不联合5α还原酶抑制剂）药物治疗的患者。经过 28 个月的随访，接受服药治疗的患者无复发，但 34%的患者后续接受了TURP（较高的残余尿量提示需要 TURP）。另一项观察性研究纳入了 23 例接受膀胱碎石术并开始药物治疗 BPO 的男性，发现 22%病例 发生了 BPO 相关并发症，包括 17%的病例结石复发。一项 RCT 比较了膀胱碎石术+ TURP 与膀胱碎石术+坦索罗辛和非那雄胺对合并 BOO 的膀胱结石患者药物治疗，表明两组在随访时 QMax、IPSS 和 PVR 都有显著改善，尽管 TURP 组的手术和留置导尿时间更长。在药物治疗队列中，前列腺体积较大和高 PVR（>190 毫升）预示着随着时间推移需要 TURP，尽管这个结论只是基于少数患者得来。

大型研究证实与单独 BPO 手术相比，一期同时行 BPO 和膀胱结石手术是安全的，在重大并发症方面无差异。对 2,271 例接受 TURP 患者进行的一项观察性研究发现，除 UTI 外，并发症无差异，UTI 在同期治疗膀胱结石的患者中发生率略高（0% vs. 0.6%，p = 0.044）。对 321 例接受钬激光前列腺剜除术 (HoLEP) 的男性患者进行的一项观察性研究发现，同时进行经尿道膀胱碎石术的男性患者的术后早期尿失禁发生率较高。但另一项对 963 名接受 HoLEP 的患者进行的大型多中心观察研究发现，同期（n=54，5.6%）或非同期行经尿道膀胱碎石术的患者并发症发生率并没有显著差异。

6.4.5 特殊情况膀胱结石

6.4.5.1 神经源性膀胱和结石形成

继发于脊髓损伤或脊髓脊膜膨出的神经源性膀胱患者罹患膀胱结石的风险增加。15-36%的脊髓损伤患者在 8-10 年内形成膀胱结石。根据一项系统回顾，膀胱结石的发生率取决于脊髓损伤的水平，19-39%脊髓运动不完全性损伤和 36-67%脊髓运动完全性损伤患者随时间发展成膀胱结石，其中留置导管的脊髓损伤患者结石形成的绝对年化风险为 4%，而清洁间歇性自导尿（CISC）排尿的患者结石形成的绝对年化风险为 0.2%。

一项对 2825 名脊髓损伤患者超过八年随访的研究发现，膀胱结石的发病率为 3.3%；CISC 者为 2%，留置尿管者为 6.6%，耻骨上造瘘者为 11%，使用反射性排尿患者为 1.1%。另一项对 457 名脊髓损伤患者进行了六个月随访的研究发现，尿道留置尿管和耻骨上膀胱造瘘术膀胱结石的发生率没有差异。留置导尿管的脊髓损伤患者发生膀胱结石的可能性约为正常排尿患者的 6 倍。

脊髓损伤的患者完全去除膀胱结石后复发风险为每年 16%。一项对 78 例脊髓损伤患者行 CISC 的 RCT 显示，当每周进行两次手动膀胱冲洗持续 6 个月，膀胱结石形成显著减少（49% 与 0%，p ≤ 0.0001），轻症 UTI 也显著减少（41% 与 8%；p = 0.001）。本研究排除了膀胱冲洗期间发生自主神经反射障碍的患者。也未报道所用冲洗量。

6.4.5.2 膀胱成形扩大术

成人膀胱成形扩大术后膀胱结石发生率为 2-44%，儿童为 4-53%。膀胱成形扩大术后成人 24-31 个月后结石形成，儿童 25-68 个月后结石形成。十年膀胱结石累积发生率为 28-36%，二十年为 41%。

膀胱扩大术后膀胱结石形成的危险因素包括产生过多的粘液、膀胱排空不完全、不规范的 CIC（清洁间歇性导尿术）或膀胱冲洗、菌尿或尿路感染（由于尿素酶产生细菌）、异物（包括吻合钉、网状物、不可吸收的缝线）、肠代膀胱造口术（Mitrofanoff 或 Monti）以及 CISC 和自发排尿。胃代膀胱扩大术继发膀胱结石的风险低于回肠或结肠代膀胱成形术。

在既往结石形成者中，成人的复发率为 15-44%，儿童的复发率为 19-56%。前两年复发风险最大，约为每例患者每年 12%，风险随时间降低。

每日或每周三次膀胱冲洗可降低膀胱扩大术后或尿流改道后膀胱结石的发生率。一项随机研究发现，与 60mL 或 120mL 相比，每日用 240mL 盐水冲洗膀胱可减少结石复发（p<0.0002， p=0.0152）和症状性尿路感染（p<0.0001，p<0.0001），所需膀胱冲洗的频次也尚无定论。

6.4.5.3 尿流改道

回肠或结肠导管尿流改道后结石发生率为 0-3%。原位回肠新膀胱（Hautmann、hemi-Kock、Studer、T-pouch 或 w-neobladder）的结石发生率为 0-34%，原位乙状结肠新膀胱 (Reddy) 的结石发生率为 4-6%。在接受回盲部可控性皮肤尿流改道术（Indiana、改良 Indiana、Kock 或 MainzⅠ）的成人中，回盲部囊袋结石形成的风险为 4-43%。从建立尿流改道到发现结石的平均间隔时间为 71-99 个月。儿童中Mainz Ⅱ 式改道（直肠乙状结肠贮尿囊）后新膀胱结石形成的发生率为 30%，Kock 回肠贮尿囊后新膀胱结石形成的发生率为 27%。 

6.4.5.4 膀胱扩大或尿流改道患者的结石治疗

膀胱扩大术或尿流改道患者的结石可通过开放手术或内镜手术取出。然而，通常无法在不破坏尿失禁措施的情况下通过肠代膀胱造口获得通路；因此通常首选经皮或开放手术。

未发现重建与扩大膀胱手术后结石比较研究结果。两项观察性研究表明，在采用 US 或 CT 引导对膀胱重建或膀胱扩张的患者进行经皮取石术是安全的，并提出相对于开放手术，经皮膀胱手术取石具有的优势。据报告，成功取出结石后的复发率为 10-42%，但似与取出结石所采用手术方式无关。

6.5 膀胱结石随访

尚无研究比较成人或儿童膀胱结石在保守、药物或手术治疗后不同随访方式或频次的优缺点。识别和预防膀胱结石形成的原因对于预防复发至关重要（见第 6.3.2 节诊断膀胱结石的原因）。

在成人中，关于饮食调整或药物治疗预防膀胱结石复发的证据很少。EAU 尿石症指南中的建议，基于上尿路结石的证据，构成了现有的最佳建议，尤其是对于迁移性膀胱结石（见 EAU 尿石症主要指南第 4 章）。

在可能解除继发性膀胱结石原因的情况下（例如，BPO 治疗），尚不清楚代谢干预是否会在预防结石复发方面提供任何显著额外受益。但是，在进行膀胱扩大术或可控性皮肤尿流改道术的成人、儿童以及进行 CISC 的脊髓损伤成人中，定期膀胱冲洗可降低膀胱结石复发的机会（见第 6.4.5 节）。

对于患有原发性膀胱结石的儿童，建议在一岁后保持水摄入量、避免腹泻，在谷物饮食中混合牛奶和补充维生素 A 和 B，添加鸡蛋、肉类和煮沸过牛奶，以预防结石复发。

最后，关于膀胱结石与未来继发膀胱癌的风险，目前尚无定论。因此，是否需要定期膀胱镜检查随访存在争议。

6.6 膀胱结石治疗的证据和建议总结

致谢：