手术分享 | 经腹腔联合腹膜外联合入路腹腔镜前列腺切除术

腹腔镜前列腺切除术有两种最常见的手术入路，经腹腔入路和经腹膜外入路，经腹腔入路又有经腹腔前入路和经腹腔后入路，各种入路各有优缺点，经腹腔入路对腹腔造成或多或少的干扰，经腹膜外入路对于精囊的处理对于直肠前列腺间隙的分离需要依靠较多的手术经验。由于缺少病例的锻炼与积累，基层医院术者在初始开展腹腔镜前列腺切除手术时顾虑重重，对于直肠的损伤存在天然的恐惧，经腹腔后入路可以全程直视直肠解剖，大大减轻对于直肠的损伤的心理恐惧。腹膜外入路可以保持腹腔的完整性，将手术创面与腹腔隔离，减少术后腹腔相关的并发症，同时腹膜外入路时膀胱紧贴腹壁与前列腺之间存在天然分离的张力，可以更好的处理膀胱颈。

联合入路先经腹后入路直视下处理双侧精囊及前列腺直肠间隙，再经腹膜外入路继续完成前列腺切除手术，比较适合基层医院术者在初始阶段开展腹腔镜前列腺切除术。

经腹腔后入路，对于局限性的前列腺癌在膀胱直肠凹处打开腹膜反折，在狄氏筋膜前间隙直视下游离精囊及输精管，在精囊腺的底部打开狄氏筋膜进入狄氏筋膜与直肠固有筋膜之间的无血管间隙，即直接进入前列腺筋膜与直肠固有筋膜之间的层面，此过程可以辅助悬吊双侧精囊腺；对于进展期的前列腺癌尤其精囊受侵犯的病例，可以直接从直肠固有筋膜表面向下游离，即从直肠膀胱凹的近心段的肠管的固有筋膜开始向下游离，将狄氏筋膜直接留给前列腺标本，即为层面跃迁法，可以获得更好的解剖层面及R0的手术标本，所以对于肿瘤进展期或前列腺周围炎性粘连的病例更有优势。

前列腺后层面充分游离后，重新按腹膜外入路的方式进入腹膜前间隙，初始空间较单纯腹膜前入路稍显困难，初始阶段腹膜会发生鼓动的现象，腹膜鼓起的原因大多为气体的流通，保持鞘卡的气密性就会减少腹膜的鼓动。但一旦腹膜前间隙充分打开后，腹膜内外气压保持一致腹膜会因为重力自动回落，可以获得与完全腹膜外入路同样的解剖空间。因为后层面已经完全打开，在膀胱颈打开的过程中会极大降低术者的焦虑，一旦沟通后层面后，后续的操作会豁然开朗；同时如果追求膀胱颈樱桃小口，亦可以轻松实施膀胱颈侧入路的手术方式。

该手术方式可以全程直视下精细化解剖，可以获得更好的解剖体验，手术可以直视化、模式化，具备可重复性，适合初学者及基层医院的术者。