朱刚 | 2023EAU前列腺癌指南中的保守及局部治疗

精彩内容分享

前列腺癌生化复发风险分组

分为低危、中危、高危组，和以往EAU指南相比，变化不大。EAU指南特别强调临床T分期依据直肠指诊得出，而不是影像学诊断，个人不是特别同意，T分期依然可以根据磁共振得出，值得去商榷。

前列腺癌早期筛查

EAU指南强调任何PSA在3~10ng/mL之间的患者，应进行直肠指诊。直肠指诊在临床中特别重要，PSA高的患者进行直肠指诊，是否能触摸到肿块，肿块的位置、硬度，是否适合进行手术，能获得许多信息。患者PSA异常，为3~10 ng/mL，建议两周以上进行PSA 复查，确认PSA是否增高。一般来讲我还会进行尿常规检查，排除尿路感染，是否存在血尿。

患者PSA在 3~10ng/mL 之间，直肠指诊正常，建议使用风险计算器评估，再决定是否穿刺，穿刺很大的决定因素是风险计算器计算的风险和磁共振的发现，目前磁共振在前列腺癌的诊断中扮演着十分重要的角色。

关于穿刺的证据

一项 Meta 分析纳入8个研究，入组1596例患者，结果显示经会阴穿刺在感染并发症方面显著优于经直肠穿刺，条件允许的情况下建议经会阴穿刺，而不是经直肠穿刺。和睦家医院近十年的时间，一直都是行经会阴穿刺，患者没有出现严重感染、发生感染性休克的情况，少数患者可能短暂发烧，但也很快能恢复。

无论是否给予抗生素预防，经会阴穿刺的患者活检后感染率相当。

另一项纳入11项RCT研究的Meta分析，入组2036名患者，显示经直肠穿刺使用碘伏清洁肠道，可能会降低感染相关并发症。

降低穿刺感染并发症

选择经会阴穿刺，EAU指南建议会阴皮肤消毒，预防性使用抗生素。

选择经直肠穿刺，EAU指南建议碘伏消毒直肠，使用抗生素。

抗生素使用：使用氟喹诺酮类药物，一般要大于 24 小时。根据大便培养结果调整抗生素的使用，使用方案包括氟喹诺酮药物联合氨基糖苷类药物，或者是氟喹诺酮药物联合头孢类药物。如果不使用氟喹诺酮类药物，根据大便培养结果，调整抗生素使用，可以使用磷霉素、头孢类药物、氨基糖苷类药物。

前列腺癌分期

关于前列腺癌的治疗不能够完全依赖于PSMA PET/CT的检查结果。

前列腺癌的治疗

无症状、临床局限性、预期寿命小于10年的患者，建议观察等待，根据病情发展，采取对应的治疗。

诊断后等待三个月后再进行外科治疗。

中分割治疗可能也是可行的治疗方式，放疗剂量比较高，76-78Gy；下尿路功能良好、低危患者可以提供粒子置入的治疗。

主动治疗包括高能聚焦超声、冷冻治疗等，但仅建议在临床研究中应用，并没有明确推荐临床广泛开展，EAU指南认为证据不够。

主动监测的随访

再次穿刺前建议进行磁共振检查。

主动监测应该有严谨的方案来进行随访，直肠指诊至少每年一次， PSA至少每年检测两次，重复穿刺2~3年必须进行一次。主动监测还是通过直肠直诊、PSA和重复穿刺来随访患者，时间频率也很明确。患者治疗策略的改变，依赖于穿刺后取得的病理结果，根据病理结果，患者重新分组给予相应的治疗，重复穿刺在主动监测的过程中特别重要。

PSA倍增时间越短，患者进展得越快，如果晚期肿瘤或 PSA倍增时间小于10个月，应该转换治疗的策略。主动监测的患者，如果 PSA倍增时间小于3年，建议行磁共振检查进一步评估。

ISUP 2级的患者，如果重复穿刺阳性结果三针或者阳性针数占比超过了50% ，需要重新分组，应该接受主动治疗，主动治疗包括手术、放疗，对这类患者应该更加小心地评估。

特别强调根据穿刺结果而不是PSA或者磁共振的发现决定患者是否重新分组，接受不同的治疗。

如果患者PI-RADS评分1~2分，或者PSA密度小于0.15，有临床意义的前列腺癌的风险比较低，可以不进行穿刺。

低危前列腺癌的治疗

低危前列腺癌患者如果采取主动治疗，可能会导致过度治疗，所以主动监测的地位比较高。

如果低危前列腺癌患者预期寿命大于10年，建议主动监测。在和睦家医院大概有15%的患者会接受主动监测的治疗，遵循了国际原则。并不是所有前列腺癌都需要做手术、放疗，主动监测总体来讲还是很安全的方式，希望大家能逐渐的接受这个理念。

中危前列腺癌的治疗

如果一侧前列腺癌包膜外侵犯的风险较低，可以考虑保留神经的手术。

高危局限性前列腺癌治疗

手术安全延迟3个月，如果患者预期寿命小于10年，可以提供主动监测的治疗。

局部进展前列腺癌的根治和挽救性治疗

无淋巴结转移的患者在根治的基础上采取多学科模式的治疗，多模式治疗包括放疗、内分泌治疗。

cN1患者，治疗总体原则没有太大的变化，局部手术或者放疗以后，进行长期的ADT 治疗。

pN0或者pN1患者手术后的辅助治疗

pN0患者，ISUP 4-5级或者pT3 或者是外科切缘阳性，进行调强放疗/容积调强放疗（VMAT）/图像引导放射治疗（IGRT）。

pN1患者，一般给予ADT治疗，或者ADT联合辅助放疗，或者随访。如果患者进行盆腔扩大淋巴结清扫，小于两个淋巴结阳性，或者术后PSA术后0.1ng/ml，可以采取观察的措施。

激素敏感性转移性前列腺癌的一线治疗

如果患者出现脊髓压迫或者膀胱出口梗阻的情况，要尽快给予ADT治疗，降低组织压迫情况的发生。

关于多西他赛的使用：多西他赛建议和ADT联用，还要联合使用阿比特龙或达罗他胺。如果任何患者适合用多西他赛，都要三联使用而不是两联使用。

对于前列腺癌寡转移的患者，唯一在EAU指南中提供证据支持的是对原发灶给予放疗，同时给予内分泌治疗，能够有效延长癌特异性生存。