如何做好一台包皮手术系列：预防术后粘连及皮桥

不管什么方法的包皮手术后，都有一种并发症虽不常见、却能给患者带来二次手术的风险，也常令手术医生一旦遇上，就免不了大费周章、舌敝唇枯的解释一番。这就是：包皮术后粘连复发或皮桥形成。

包皮术后发生在冠状沟的轻度粘连

包皮术后粘连复发指的是：包皮内板或包皮环切后切口线与龟头附着在一起。

虽然有文献指出，对于儿童患者随着年龄的增长，会由于粘连的上皮分离，该情况发病率会逐渐下降(婴儿为71%、1-5岁儿童为28%、1-9岁儿童为8%、9岁以上儿童为2%)。但也要注意，这种粘连状态持续存在就会有机会形成——包皮皮桥：指在切口愈合过程中，阴茎干与阴茎头之间的一小块皮肤形成连接，形成了类似桥梁的结构。

而在孩子更大一些的时候，逐渐出现的晨勃也有助于形成一种“慢性剥离机制”，帮助两者的松解分离。

但是我们能看到，以上种种分离机制都是需要时间来实现的,所以能观察到在大童乃至成人身上这种粘连大多得以改善，至少是仅余小部分。但是现在孩子在7、8岁（部分甚至更早）开始选择实施各种包皮环切手术，此时往往包茎还未来得及充分获以纠正，阴茎头-包皮内板的粘连还不同程度存在着。

所以，在这个年龄阶段的儿童实施包皮手术时，往往手术医师在环切包皮之外，还会有另一个动作—松解剥离阴茎头与内板的粘连。这就导致阴茎头及内板近端处不可避免的留下了剥离创面。

这种创面在术后即刻还表现并不明显，但是多于术后几天之内就出现渗出、结痂的继发性改变。当剥离创面较大、继发渗出较明显时，就有机会将阴茎头与包皮内板重新粘合在一起，发生了二者的粘连。这种粘连没有得到及时发现，又或者碍于患儿的哭闹不配合导致处理的不坚决、不彻底，将有可能导致慢慢上皮化直至皮桥发生。

在来自克利夫兰诊所的LEEE. PONSKY等人研究中，证实了包皮术后发生粘连-皮桥的概率与接受手术患儿的年龄呈反比。

在另一项研究和临床实践中，也认为胖一些的患儿更容易发生术后粘连甚至皮桥。

包皮术后发生粘连-皮桥的概率与接受手术患儿的年龄呈负相关，年龄越大，术后粘连机会越小

高BMI患儿术后粘连风险增加

2.术后注意随访、切莫“一切了之、过后不管”：

《坎贝尔泌尿外科学》中强调，“即使在包皮环切得很好的阴茎，这两种情况（阴茎头-内板粘连、皮桥形成）都可能发生，通常是由于耻骨上脂肪垫和尿布刺激引起阴茎生理回缩造成的。”

所以，对于所有开展包皮手术的术者，提高认识是最关键的预防环节。

对于术后阴茎头-包皮内板的粘连复发，乃至皮桥形成，不是一蹴而就的，是明显有个比较长的过程留给我们可以在这个时期进行干预、治疗。

但是，基于当下包皮手术多于门诊进行、“包皮季”就诊人群数目庞大、部分顽固的“小手术”心态，常导致对患者术后随访的缺失。由低年资或者护理人员进行密切的术后随访，因其专业素养、围术期知识所限，对除切口外的情况也常缺乏关注，会导致以上情况的发生。

所以，“忙”不是理由，疏于管理发生一例皮桥需要二次手术时，自己浪费的口舌很可能也是自找的。自己做的手术终究还是要自己跟进到底，假手他人都是在拿自己的职业生命在开玩笑。通过团队合作，建立由“手术医生-低年资医师-护理人员”组合的术后随诊团队，分级分层处理患者术后情况，既实现了带教、培养团队，又确保了随访质量，何乐不为呢？

3.认真应对阴茎头剥离创面的渗出：

受组织结构特性所影响，阴茎头剥离创面的渗出要比包皮内板的渗出更明显，所以术后如何对于阴茎头剥离创面进行保护、减少其渗出累积，就能降低术后粘连复发的概率。

具体做法包括采用新型不粘敷料扩大包扎范围充分保护最容易粘连的冠状沟、术后采用中药或其他药物冲洗阴茎头、在阴茎头剥离创面处使用各种类型乳膏等。可以参见我们之前整理的《做好一台包皮手术：术后换药攻略》（点击蓝字跳转阅读原文）

4.对于早期粘连，要果断实施松解：

要及时发现、早期干预已经发生的粘连，这种粘连早期多从冠状沟或阴茎头近侧50%范围内发生，充分局麻下的松解是有效的。

但是要注意的是，有研究指出，这种粘连的松解采用外涂局麻药物形式镇痛效果不佳、皮质激素（如EMLA霜或Pain Ease小剂量皮质类固醇）外涂治疗无效，且要格外注意再次粘连复发。

参考一些文献研究结果，可以简单将其进行分级，包括：0级-无粘连，1级-较少、仅冠状沟粘连，2级-粘连覆盖小于50%的龟头，3级-粘连覆盖大于50%的龟头。

粘连、皮桥的手术治疗

研究表明，保守治疗仅对较轻症粘连有希望治愈，而绝大多数病例经6个月保守治疗后未得到有临床意义缓解。

皮桥是一种上皮化的粘连，因会导致阴茎弯曲和扭转，对于较轻症者可在门诊应用局麻药镇痛下切开,而当皮桥较宽或较厚时，可能需要切开缝合时，应在手术室进行。

包皮皮桥可以通过局部整形手术来进行修复，首先完整切除皮桥，然后进行包皮创面的精细缝合，以恢复自然外观。

有研究指出，粘连的发生率在术后6个月达顶峰，过后可能因上皮细胞脱落等机制略缓解；但对于超过6个月的术后粘连，有研究指出通过粘连松解手术治疗(LOA)更科学、有效。

手术怎么做？

其实，大多数皮桥是有个阴茎头-包皮界限的，就算粘的特别厉害，也会有个界限，要注意识别，并做为术中合理规划。临床实践总结，要靠近龟头侧平面钝性分离好一些，手术器械以针式电极或激光为好：

①一点阴茎头的分离创面会自己愈合；阴茎头皮肤分离破裂稍大，也不必太过担心，直接缝合破裂处就可以，后期会愈合的很好。

②如果太靠近包皮内板侧分离，龟头侧会有残留，挺影响美观的。

病例分享

病例一：

患儿行套环术后一年，包皮龟头粘连形成皮桥，术中分离无界限，用激光切开后修剪缝合，一周后恢复良好。

术前

术后

病例二：

包皮手术后26天，包皮龟头部分粘连，黏连下方存在包皮垢，并反复感染、化脓。利多卡因乳膏外用后，予以使用激光分离。

左：术前，皮桥及包皮垢所在部位

右：术中

临床实践经验分享

群内同道交流讨论

经验分享-张斌 主治医师 兰州大学第一医院

总结

“只有小器官，没有小手术”，只要加强术后管理，祝各位术者都顺利、完美完成每一台阴茎手术。

致谢（排名不分先后）：本文所采用真实病例由 兰州大学第一医院 主治医师 张斌、厦门市第五医院 副主任医师  邬宇龙供稿；首都医科大学附属北京潞河医院 主治医师 王刚、宜春市妇幼保健院 主治医师 刘勺志、合肥市第一人民医院 主治医师 许国胜、重庆龙湖医院 主治医师 任建、厦门市第五医院 副主任医师 邬宇龙、甘肃省中医院 副主任医师 潘志强、江西省儿童医院 副主任医师 王江华、兰州大学第一医院 主治医师 张斌、李轶枭 共同参与创作讨论。

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编辑：蔡宇婷

审核：王欣

终审：郭涛