手术分享 | 显微镜下精索静脉结扎术

显微镜下精索静脉结扎术是显微男科当中入门级的手术。越来越多的泌尿外科及男科医生正在操作这一项手术。对于我们大部分医生来说，解剖精索血管的过程中，出血难以完全避免，而且绝大部分是静脉出血。静脉的频繁出血，会明显干扰手术的进程，延长手术时间，并且在结扎止血的过程中，因为视野不佳的关系，容易误伤甚至误扎离断精索动脉。

我个人碰到较多的静脉出血情况，一种是没有找到正确的间隙，分离静脉时戳破了静脉壁，另外一类情况是没有厘清蔓状静脉的毗邻以及交通关系，在离断某支静脉后，没能一并或分别结扎交通支，导致交通支的出血。在遇到出血后，切忌盲目的钳夹或集束结扎，用纱布压迫片刻可使部分静脉停止出血。如果压迫不能止血，或再次尝试分离后静脉破口再次出血，用注射器生理盐水冲洗局部也能改善局部视野，然后再次尝试在正确的间隙分离结扎止血。

动脉的寻找方面，除了以往我们谈到的根据动静脉的毗邻关系寻找动脉（大静脉的下缘或者蔓状静脉包裹的中间），观察动脉的搏动仍是鉴别动脉最重要的依据。部分患者术中较难观察到明显的搏动，可尝试牵开切口，减轻小切口及外环口对精索的卡压，有助于改善动脉的搏动幅度。也可请麻醉医师升高患者的血压，常能增加动脉搏动力度，有助于观察。反复观察难以见到搏动的，对于疑似动脉的血管，用显微持针器轻轻挑起直到血流完全阻断，然后缓慢降低挑起的力度，可能会出现搏动性血流。微型多普勒对于探查动脉无疑是非常有帮助的，但苦于各种原因在国内未能普及。

本例手术的操作并不流畅，多次见到静脉的出血，需要增加额外的操作来止血，并且动脉的寻找也有些困难，直到手术的最后阶段才完全确认了动脉。这其实是比较危险的。大家的共识应该是在手术的前面阶段就能确认动脉，这才是相对安全的。