手术分享 | 消失的石头-输尿管软镜下治疗IV型肾盏憩室结石
肾盏憩室是肾内集合系统的膨出结构，常与肾盂或者肾盏通过狭长的憩室颈部相通，该病首先由Rayer于1841年描述，认为其是一种先天性疾病[1]。肾盏憩室的病因及发病机制目前尚不清楚，大多数学者认为是先天性的胚胎因素；而肾盏憩室内的结石形成病因目前认为主要是解剖异常所致[2]。解剖异常是指憩室与肾盂或肾盏相连接的通道通常较狭长，多伴憩室向肾盂或肾盏的开口狭窄，而憩室上皮不能收缩和分泌，从其它部位逆流入憩室的尿液会引流不畅，导致尿液在憩室内瘀滞。
关于肾盏憩室的分类方法，1992年Dretler提出四型分类[3]：
Ⅰ型：盏颈口开放通畅，盏颈较短；
Ⅱ型：盏颈口闭锁，盏颈较短；
Ⅲ型：盏颈口闭锁，盏颈较长；
Ⅳ型：盏颈彻底闭锁。
这种四型分类主要为肾盏憩室结石患者选择合适的手术方式提供参考[4]：一般认为，Ⅰ型憩室结石患者推荐ESWL，Ⅱ型憩室结石患者适合输尿管软镜处理，Ⅲ型或者Ⅳ型适合运用PCNL进行处理。
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专家点评
PCNL因其具有较高的结石清除率，目前被认为是治疗肾盏憩室结石最有效的方法，但其创伤大，需建立经皮通道，体表遗留手术伤口等缺点。相对PCNL而言，输尿管软镜更加微创，有创伤小、可以避免手术瘢痕等优点，其在处理肾盏憩室结石也具有非常高的应用价值[5]。
理论上，输尿管软镜可以处理各型肾盏憩室结石。在输尿管软镜下，有的憩室颈口清晰可见，处理相对容易，而有的由于囊壁较厚，甚至颈口彻底闭锁，难以找到开口，处理相对困难。对于难以找到开口的憩室，不要盲目用激光能量多处热切开，以免出血造成视野不清而影响手术，也不要为了寻找憩室开口加大肾盂灌注压，避免造成感染、出血等严重并发症[6-7]。有文献报道可采用多普勒超声术中定位找到憩室结石，再找到软镜镜头，将软镜镜头及憩室结石置于同一超声平面，置入光钎对准结石，采用激光切开憩室[6-7]。
在本例患者，术中仔细检查肾盂及各肾盏，未见结石，结合术前泌尿CT及KUB，考虑肾上盏憩室结石，且术中未见憩室开口，考虑为IV型，因此，术中如何定位肾盏憩室，成为该手术难点。术者通过仔细观察肾上盏结构特点，发现一处黏膜呈“蓝盈盈”改变，推测此处即为肾盏憩室大概所在部位，然后用激光光钎不断试探，寻找最薄弱处，在此处打开即为憩室颈口部位。该病例为软镜下治疗IV型肾盏憩室结石提供了一种新的手术策略和思路。
参考文献（上下滑动阅读）
[1] Gross A J, Herrmann T R. Management of stones in calyceal diverticulum. Curr Opin Urol.2007 Mar;17(2):136-40.
[2] Matlaga B R, Miller N L, Terry C, et al. The pathogenesis of calyceal diverticular calculi. Urol Res, 2007,35(1):35-40.
[3] SJ Batter，SP Dretler. Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum. J Urol. 1997 Sep;158(3 Pt 1):709-13.
[4] 梁健; 袁耀基; 苏郑明; 徐桂彬; 李逊。肾盏憩室结石的微创治疗进展。微创泌尿外科杂志. 2018,7(01)：65-69.
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[6] 刘星明;沈大渝;袁杰;厉晓伟;李春强;梁宇。超声定位下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石的疗效分析。泌尿外科杂志(电子版)。2022,14(01)：54-56+61。
[7] 姜华;陈明;柳靖;朱伟东;许斌;陈恕求。实时B超辅助输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石。南京医科大学学报(自然科学版)。2018,38(02)：233-235。
张小华，男，医学博士。复旦大学附属华山医院泌尿外科副主任医师。
多年来长期致力于泌尿外科微创技术的研究，擅长泌尿系肿瘤的腹腔镜微创手术（包括肾上腺肿瘤、肾肿瘤、肾盂/输尿管肿瘤、前列腺癌、膀胱肿瘤），目前以肾肿瘤/肾癌保肾手术、前列腺癌微创手术为诊治特色的专业主攻方向，在肾肿瘤/肾癌、前列腺癌的诊断与微创手术及综合治疗方面，积累了丰富的临床经验。
于第一作者发表SCI论文数十篇，主持国家自然科学基金项目一项、参与国家自然课题4项。参编《现代肾上腺外科诊疗学》、《吴阶平泌尿外科学-第二版》。
姜昊文，主任医师，教授，博士生导师。
现任华山医院泌尿外科主任，复旦大学泌尿外科研究所常务副所长、中华医学会泌尿外科分会常务委员兼泌尿工程学组副组长、中国性学会泌尿外科专委会候任主任委员、中国医学装备协会泌尿外科分会常务委员、中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会常务委员、上海市医学会泌尿外科分会副主任委员、上海市医学会中西医结合智慧医疗与人工智能分会副主任委员、上海市抗癌协会理事。
擅长泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病的微创手术与综合治疗，致力于肾积水输尿管梗阻的修复技术研究。带领团队研发了全球第一项内镜下使用的“肿瘤冷冻消融系统”，开创腔内冷冻消融治疗尿路上皮癌保器官（膀胱癌保膀胱和输尿管肾盂癌保器官）的临床新技术。相关成果获得上海市首届“春昇杯”医学创新人才大赛一等奖，上海市医学科技奖二等奖2项；入选教育部“新世纪优秀人才” 计划、上海市“卫生健康领军人才”、上海市“新百人计划” 和上海市人才发展基金等，获得“上海市优秀住培管理者”、“上海市医务青年管理十杰”、“上海市新长征突击手”和“复旦大学十大医务青年”等荣誉称号。
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编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛