关于“心得安是否可以治疗乳糜漏？”这件事
胸导管或淋巴管主要分支破损引起的乳糜液渗漏；当淋巴液中甘油三酯含量升高时，稻草色的淋巴液转变为乳白色，称之为乳糜液。
先天性的淋巴系统发育畸形会导致乳糜漏发生，也可能与唐氏、特纳和努南等遗传综合征有关；其他病因包括医源性损伤或其他创伤、肿瘤、感染或由肝硬化或心脏原因引起的血流动力学改变；与泌尿外科相关的乳糜漏发生多见于各种需要淋巴结清扫的手术之后。
虽然目前对形成乳糜漏的诊断、治疗和预防尚无统一的规范指南。不过坊间却流传这样一种说法：心得安可以用来治疗乳糜漏，那究竟是真是假呢？
心得安-普萘洛尔 普萘洛尔，就是我们常说的心得安，是一种β肾上腺素受体阻断药（β受体阻滞剂）；临床上其主要用于心律失常、高血压、心绞痛、偏头痛、甲亢等疾病的治疗。 2008年后，普萘洛尔作为治疗婴幼儿血管瘤的口服药物，其有效性和安全性得到证实。该疗效源于法国医生Léauté-Labrèze等的偶然研究发现，最早发表于2008年6月世界权威医学杂志《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，NEJM），对于治疗婴幼儿血管瘤具有里程碑式意义。Hemangeol（盐酸普萘洛尔）在2014年成为第一个也是唯一一个FDA批准治疗婴幼儿血管瘤的药物。
普萘洛尔治疗血管瘤的作用机制可能与其具有收缩血管作用有关；还可阻断血管内皮细胞周期，抑制血管生成（降低VEGF的表达）；诱导血管内皮细胞的凋亡，使血管萎缩、消失，瘤体逐渐缩小。 VEGF家族在血管生成和淋巴管生成中起着关键作用。所以有研究提出，普萘洛尔的这种作用机制对于治疗淋巴管畸形（LM）也有效果，认为普萘洛尔可以短期内抑制促血管生成因子，也是淋巴管生成因子的VEGF1、bFGF和MMP -2，并可长期达到增加内皮细胞凋亡目的。 普萘洛尔治疗儿童淋巴管畸形的相关研究
一项旨在评估普萘洛尔对儿童LM的影响，以及其治疗有效性与血管内皮生长因子（VEGF）家族成员（VEGF-A、C和D）之间关系的研究中，共纳入6例日本LM患者（年龄范围：10个月~19岁；2例巨囊性，2例微囊性和2例混合型）。口服普萘洛尔的剂量为2mg/kg/天。通过MRI成像计算出肿瘤体积变化率和症状改善来评估普萘洛尔治疗LM的疗效。
研究结果显示，患者3和患者5在第24周时，肿瘤体积分别减少了30.6%和22.9%，患者1显示肿瘤体积减少8%，患者6显示症状改善，另外两例患者被归类为无反应者。LM组血浆VEGF-A、C和D水平显著高于对照组。24周时VEGF-A和D水平显著低于治疗前水平。
从研究结果可以看到普萘洛尔对于LM表现出肿瘤体积减少的客观反应和临床症状改善。血浆VEGF可能是LM活性的可靠标志物和治疗反应的良好指标；应用普萘洛尔治疗，抑制VEGF，可以减少淋巴管生成。
虽然已有一些研究报告普萘洛尔对于LM的治疗有效果。但截至目前，学界关于普萘洛尔治疗LM的研究结论尚未达成统一共识。
普萘洛尔治疗先天性乳糜胸的研究
由淋巴管异常或胸腔缺陷引起的先天性乳糜胸（CC），是新生儿常见的胸腔积液原因。因有研究认为普萘洛尔对于LM治疗有效，将其应用推广到治疗先天性乳糜胸中。
在使用4%聚维酮-碘进行化学胸膜固定术和普萘洛尔成功治疗一例难治性先天性乳糜胸的病例报告中，一位母亲妊娠31周的胎儿被超声诊断为胎儿积液、胸腔积液、腹水、皮肤水肿，妊娠33周时剖宫产娩出一女性新生儿；分娩后不到1小时为新生儿放置双侧胸腔引流管，随着新生儿营养，胸液分析为典型的乳糜液。 因保守治疗效果不佳，在新生儿出生第30天时，进行性心肺功能恶化，医生尝试双侧胸膜固定术，使用 6 ml的4%聚维酮-碘留置5h，胸膜固定术后胸管输出停止（图3）。第22天的胸部CAT扫描显示不确定的淋巴管扩张。由于持续水肿和怀疑有CT未发现的淋巴管扩张，第40天开始服用普萘洛尔，剂量为0.5mg/kg/天（Q8H），并在9天内将剂量增加到2mg/kg/天。服用普萘洛尔后患儿体重下降后保持稳定，呼吸状况明显改善。
碘灌注和普萘洛尔治疗后的胸腔引流和体重变化。实线是来自胸管的胸液引流，虚线是患者的重量。NPO，无口服；MCT，中链甘油三酯；MBM，母亲母乳；iNO，吸入一氧化氮；HFOV，高频振荡通气；CPAP，持续气道正压通气；NC，鼻插管。
此研究报告了一例难治性先天性乳糜胸，对保守治疗耐药，但对聚维酮-碘的化学胸膜固定术和口服普萘洛尔治疗反应良好；认为普萘洛尔的辅助治疗可能是成功的关键。 目前普萘洛尔已用于新生儿治疗与淋巴管畸形相关的乳糜胸；但普萘洛尔使用的描述仅限于病例报告和不同程度成功的较少病例研究中。 那么泌尿外科更多见的 创伤/术后乳糜漏如何治疗更靠谱呢？ 创伤性/术后淋巴漏的相关研究
创伤性乳糜漏是区域淋巴循环途径被破坏引起。研究指出，术中未能正确地处理离断的淋巴管是其重要的原因之一。
一项腹腔镜根治性膀胱切除术后淋巴漏发生因素分析及预防措施的研究中，探讨了淋巴漏发生的原因及如何预防与治疗效果。研究纳入2015年01月至2020年12月期间、研究者所在泌尿外科行腹腔镜根治性膀胱切除(RC)及盆腔淋巴结清扫术(PLND)的患者。
搜集患者年龄、BMI、术前术后血红蛋白、术前术后白蛋白、清扫淋巴结数、阳性淋巴结数、术中是否Hem-o-lock夹闭淋巴管等信息，采用t检验和Logistic回归分析淋巴漏发生因素。
单因素分析显示：术后贫血与术后发生淋巴漏差异具有统计学意义
LRC 术后淋巴漏影响因素的 Logistic 回归分析
研究结果显示，t检验显示阳性淋巴结数与术后淋巴漏发生密切相关，x2检验结果显示术后贫血与术后发生淋巴漏相关，Logistic回归分析显示是否使用Hem-o-lock夹闭淋巴管及阳性淋巴结数与术后淋巴漏发生密切相关。
诊断标准
研究认为：B 超、平扫CT、淋巴管造影、乳糜试验、生化和穿刺可帮助进一步明确诊断。
淋巴漏发生情况
临床症状
治疗方法
禁食、全胃肠外营养(TPN)及生长抑素（奥曲肽）的联合应用一般可治愈绝大多数患者。在几项显示奥曲肽治疗淋巴漏显效的研究中，采用奥曲肽 50-100ug tid/q8h 皮下注射治疗。
大多数患者通过保守治疗2~3周即可改善病情或治愈；以非手术治疗为首选，可联合应用非手术治疗方法:
饮食干预和营养支持
加强营养，高蛋白低脂肪饮食；必要时输血治疗
禁食、全胃肠外营养（TPN）
持续负压吸引和引流管的有效管理
及时监测调整负压压力，保持引流通畅，观察引流量、色变化
生长抑素及其类似物的应用
生长抑素辅助治疗，临床多应用奥曲肽，可有效减少乳糜液分泌
局部加压包扎 压迫位置要准确
局部粘连剂的应用-推荐可降解粘连剂
目前常用粘连剂有生物胶、50%高渗葡萄糖液、碘油等
穿刺和硬化疗法
保守治疗无效及严重淋巴漏（引流量≥1000~1 500mL/d）可采用淋巴管结扎、淋巴管栓塞术、分流器植入等手术干预；淋巴静脉吻合术是一种新型的显微外科技术；淋巴管造影术可检测淋巴结清扫后发生的淋巴漏。
术后淋巴漏的相关危险因素
预防措施
行淋巴结清扫时需要操作细致，对于小的淋巴管多采用慢档超声刀凝闭，管径较大的淋巴管则用Hem-o-lock夹闭断端。
保持创面清洁，清扫完毕后可释放气腹压，观察术区是否有渗液漏出; 术后需妥善留置引流管，以便准确观察到引流量、色变化。
从研究结果可以得出采取更积极的监测和预防措施减少术后淋巴漏的发生是非常重要的。治疗选择应从保守治疗到手术干预，首选非手术治疗。
小结
术后淋巴漏的处理，重在术中预防、术后早期发现、早期治疗。由于疾病本身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，应该对每个患者进行个体化评估，以共识为基础结合患者情况，选择最佳治疗方案，以获取最佳治疗效果。
有研究表明使用普萘洛尔在某些与淋巴管异常相关的案例中已经改善了淋巴畸形、胸腔积液和淋巴漏；认为普萘洛尔对于小儿淋巴管畸形引起的乳糜漏有效。
但是，没有相关研究证明使用普萘洛尔能改善与淋巴管异常无关的乳糜漏。此外，对于手术或外伤引起的创伤性乳糜漏或淋巴漏，因普萘洛尔能抑制淋巴管生成因子的作用机制，若使用是否甚至可能延迟改善或加重病情，目前还有待研究。
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