关于“我给患者留尿管，他却自己把尿管拔了”这一系列琐事
留置导尿是临床实践中一种重要的治疗手段，广泛应用于手术前后、危重病人和尿失禁患者的护理。据统计，有15～25％的住院患者需要接受导尿。
在留置导尿管时，如果所选用的导尿管质量不佳、采用不正确的导尿方式、置管期间护理不当或出现尿管留置时间过长等情况，都可能引起相关并发症或后遗症的出现，不仅会影响患者的治疗效果和预后，还可能给患者带来不必要的痛苦。
在上期的推文中，我们已经介绍了置管期间发生漏尿的原因及处理对策。接下来，我们将继续介绍其他常见的并发症及其处理策略。
《关于“我给患者留尿管，尿液却总顺着尿管旁流出来”这件事》（点击蓝字跳转阅读原文）
导尿管排斥反应
导管排斥反应是由某些材质或型号的导尿管诱发的，可引起患者的严重导尿不适状况，进而易导致：①患者自觉不适强行拔管；②膀胱逼尿肌反射过度增加导尿管脱出机会。
①患者自觉不适强行拔管：在置管期间，部分诸如早期所使用的乳胶、橡胶尿管等材质或型号不当的导尿管，可能会给患者带来一定的不适和刺激感。如果恰逢患者处于精神、意识状态不佳或不了解自行强行拔管将带来严重后果时，可能会试图强行拔管以消除这种刺激。
②逼尿肌反射过度导致的导尿管脱出：当导尿管、球囊刺激膀胱三角区时，也有文献报道当患者便秘需用力解出时，都可能会引发膀胱逼尿肌反射过度、膀胱平滑肌痉挛，从而使导尿管自发脱出。
一项关于导尿管排斥反应的研究显示，患者自行强行拔管的情况仅占1/3，大多数情况下是由于盆底肌无力、尿道扩张和膀胱逼尿肌反射过度导致的自发性脱出。
此外，有10%的导尿管排斥反应伴有并发症，如创伤、血尿等，长期反复出现可能会导致尿道狭窄等严重情况。
对策： 在留置导尿管前，应反复加强对患者和陪护人员的宣教和沟通，告知他们携带尿管的感受及强行拔管可能带来的后果（包括损伤尿道粘膜、导致尿道狭窄等），令其产生准确的心理预期，充分引起患者及陪护人员的重视。 对于意识不清的患者，医护人员应密切观察患者的状况，必要时采取约束、镇静措施，以避免意外发生。 在留置导尿管期间，应注意选择型号恰当的导尿管，并将球囊充盈至尺寸合适，以满足导尿目的情况下，最大化减少刺激和不适感。 当患者确实无法忍受经尿道留置导尿管带来的不适和刺激时，可以考虑采用经耻骨上留置导尿方案。 若患者存在逼尿肌反射过度的情况，可以考虑使用抗胆碱等药物进行治疗，治疗期间需关注患者排便情况。
疼痛与创伤
置管期间发生的疼痛不适可能与个体因素、逼尿肌不稳定收缩以及导尿管型号选择过大有关。由于存在个体对于疼痛的敏感性差异，对于疼痛的耐受程度也有所不同。若疼痛持续存在，则可能是由于逼尿肌收缩不稳定所致，应采取相应的治疗方法进行处理（处理原则上文中已阐述）。
当导尿管选择型号过大时可能会对尿道粘膜造成刺激和损伤，并可能阻塞尿道旁腺体引起尿道炎。若长期使用较大尺寸的导尿管，可能会对尿道粘膜造成一定的损伤与压迫，使其缺血坏死，进而导致尿道狭窄。除此之外，导尿管过于粗大、球囊充盈过大还可能导致膀胱内壁溃疡和膀胱瘘的形成，严重影响患者生活质量。
对策： 在为患者留置导尿管之前，应做好患者的情绪安抚工作，避免患者情绪过度紧张，无法完成置管操作；提前于尿道内使用局麻药物可大大改善导尿体验。 在选择导尿管时，应根据患者的实际情况选择恰当的型号，同时保证球囊充盈大小、注液量适中。在确保尿液有效排出的同时，通过优化上述二者选择，尽量减少对膀胱和尿道的刺激、压迫。 在携带尿管过程中，避免过度、长时间牵拉导尿管（如牵拉压迫前列腺窝止血类似操作），以免造成粘膜不必要的压迫和损伤。
球囊内液体无法抽出、回缩不良
当导尿管中存在异物（如泌尿系结石等），或者球囊注液通道发生诸如生理盐水结晶等情况、导尿管发生打结扭曲时，易导致管腔受到压迫，使得球囊内的液体无法顺利抽出，从而使其难以回缩。
此外，当球囊表面出现矿物质盐沉积时，也会影响球囊正常回缩，使球囊内液体无法顺利回抽。
对策： 当管腔内存在异物或尿管发生打结扭曲时，可以通过试着移除异物、重新拉直尿管来解决球囊回缩不良、液体无法抽出的问题。 若球囊表面存在矿物质盐沉积时，部分情况下可以尝试使用特殊的溶液来溶解结石。但此方法并非总是有效，有时可能需要采用其他措施来刺破球囊，以便拔除。 当出现球囊回缩不良、液体无法回抽时，切记不能盲目直接剪断导尿管，否则有可能造成导尿管滑入膀胱的风险。 在任何情况下都不应试图将球囊充盈到破裂的程度来解除球囊回缩困难，以避免对膀胱造成进一步的创伤、刺激和感染，而且球囊碎片或可形成膀胱内异物结石。 如果常规、非侵入性方法不能解决问题，那么可能需要通过经直肠、耻骨上或经会阴穿刺的方式，在超声的引导下用针头刺破球囊，也有研究者尝试经尿道于内镜下用激光击破球囊或附着物。
（关于这一原因导致的拔管困难以及相应的处理策略，将会在后续的系列推文中进行详细阐述）
乳胶过敏
自1979年首次报告乳胶尿管过敏以来，其患病率呈持续上升趋势，且越来越多的证据表明为乳胶导尿管增加额外的涂层并不一定能为乳胶过敏患者提供必要的保护。
对乳胶的过敏反应主要分为两种类型：I 型（抗体介导）即时反应和 IV 型（细胞介导）延迟反应，可表现为荨麻疹、瘙痒、鼻炎等，甚至出现过敏性休克。
对策：
在放置导尿管前，应对所有患者询问乳胶等过敏史，以评估过敏风险。对于乳胶过敏或有过敏风险且需要导尿的患者，建议使用硅胶或纯硅酮导尿管进行导尿。因硅胶导尿管具有高度的渗透性，因此在使用期间应定时检查球囊充盈情况，避免其脱出。
若患者在留置导尿管期间出现乳胶过敏典型表现，应立即拔除，更换成其他材质的导尿管，必要时可予以抗过敏药物进行治疗。
由于乳胶导尿管的材质特性，其表面容易形成矿物质沉积，造成导尿管堵塞。同时，乳胶导尿管具有细胞毒性反应，对尿道刺激较大，易增加尿道炎、尿道狭窄的发生概率。因此，不建议将乳胶导尿管用于需要长期导尿的患者中。
导尿管断裂（非人为）
非人为原因的导尿管断裂在临床中并不常见，造成这一情况的原因尚不明确，部分学者认为可能与导尿管固有结构受损、留置时间过长（超过3个月）等有关。
尤其需要注意有些石油基质润滑剂（比如液体石蜡油、凡士林等）对各种材质的导尿管产生溶胀破坏作用。比如，液体石蜡对导尿管及球囊所产生影响程度由大到小依次为：乳胶导尿管、轻度硅化乳胶导尿管、重度硅化乳胶导尿管、橡胶导尿管、硅胶导尿管。
而硅胶导尿管不能使用甲基硅油润滑，因为甲基硅油可降低了硅橡胶分子链之间的作用力，从而降低胶导尿管的牵拉程度，增加了硅胶导尿管断裂及球囊破裂的风险。
导尿包自带的多为二甲基硅油
对策： 置管前需仔细检查导尿管质量，采取正确的置管技术和流程。在置管期间，应定期检查导尿管情况，并在厂商或说明书建议的时间范围内更换导尿管，以避免因留置时间过长而出现导尿管在体内断裂的情况。 一旦发生导尿管断裂的情况，应采用合适的方法尽快取出残留的碎片，以减少异物结石形成的可能性，减少对患者身体的损害。
留置导尿术是一种常见的侵袭性医疗操作，医护人员在置管前和留置导尿管期间应格外关注护理问题，遵循无菌操作原则、采取正确的导尿管置入技巧，以有效的降低、预防相关并发症的发生，从而提升患者的治疗效果和预后。
同时，我们也应加强对患者的宣教，使患者充分了解留置导尿期间的注意事项及并发症的预防方法，以提升患者的自我护理技能和康复信心。
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