显微镜精索静脉曲张结扎术详解
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一、解剖结构
精索的组成 手术过程中需要注意的三层筋膜：精索外筋膜（腹外斜肌）、提睾肌（腹内斜肌）、精索内筋膜（腹横肌筋膜）。
精索的3条动脉
精索的3组静脉
精索静脉由精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉组成，三组静脉在阴囊内相互交通、盘曲形成精索静脉丛。
精索静脉曲张主要指精索内静脉曲张。由于精索内静脉走形较长，如静脉瓣膜发育不良、受损或闭锁不全及静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因，可造成其内压增加，血液回流受阻，发生精索静脉曲张。
表浅静脉丛：引流睾丸被膜和阴囊的静脉丛经阴部外静脉入大隐静脉或经会阴浅静脉回流入阴部内静脉。提睾肌静脉通过浅静脉丛连接精索静脉丛和腹壁下静脉
深静脉丛由三个部分组成：前组、中组、后组。精索静脉曲张结扎手术处理的主要是前组（精索内静脉）。
前组：由来自睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成约10余条静脉支，组成网状的蔓状静脉丛，伴随睾丸走行于输精管的前方。 中组：由引流附睾尾部的静脉（汇入腹壁下静脉和髂外静脉）和输精管静脉组成（部分汇入膀胱前列腺静脉丛到髂内静脉，部分汇入精索内静脉回流入肾静脉和下腔静脉）。 后组：由提睾肌静脉组成，在接近外环处与精索分开，注入腹壁下静脉。 精索的淋巴系统
精索淋巴分为浅深两组：浅组引流睾丸鞘膜表面，深组引流附睾和睾丸体。
这些淋巴管经精索通向髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结（腰区、肾区），在小骨盆中与膀胱底及前列腺淋巴管相通，而不与腹股沟淋巴结相通。
因此，睾丸的恶性肿瘤如胚胎瘤或畸胎瘤需做淋巴结清扫者，淋巴清楚范围应包括髂淋巴结和主动脉旁及肾门周围的淋巴结，而不必做腹股沟淋巴结清扫术。
精索的神经
二、流行病学
1.精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的原因。在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率(30%-40%) 要显著高于一般人群(15%-20%)。 2.患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，青春期后发病率增加。根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。 3.左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。
如果发生在右侧，需要考虑是否存在压迫精索静脉的情况（如腹膜后肿瘤、癌栓）。
病因
▷▶ 精索内静脉瓣膜功能不全；
▷▶ 左侧静脉行程长、压力大；
▷▶ 左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉，阻力增大（胡桃夹综合症）；
▷▶ 其他解剖因素：髂总动脉、乙状结肠动脉压迫精索静脉。
不利影响
▷▶ 精子质量异常：
①睾丸内温度升高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍。
▷▶ 影响睾酮分泌：
生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA 聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症
三、分类及分级 病因分类
▷▶ 原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。
▷▶ 继发性精索静脉曲张：肾肿瘤在肾静脉、下腔静脉内形成癌栓或腹膜后肿瘤压迫、异位血管等均可引起单例或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。
体格检查分级
▷▶ 亚临床型：即在休息或者行Valsalva动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。
▷▶ Ⅰ度：仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。
▷▶ Ⅱ度：患者静息即可触及曲张静脉，但直视下未发现。
▷▶ Ⅲ度：患者静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。
四、诊断依据 临床表现
患者可有男性不育史，或以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。
主要症状：立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。
查体可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蜓蚓状曲张的静脉团;卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别（继发性在卧位时静脉团缩小不明显）。
辅助检查 五、手术治疗 手术目的 改善睾丸功能、提高精液参数和妊娠率。 手术原则 在腹膜后、腹股沟管内环以上高位结扎和切断精索静脉。 手术指征 原发性精索静脉曲张伴有以下情况者须手术治疗： (1) 有严重症状，经非手术治疗无效者； (2)有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者； (3)伴有精囊炎以及前列腺炎久治不愈者； (4)青少年期的精索静脉曲张。 手术禁忌症 有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。 手术主要步骤 切口选择--腹股沟下 切开精索及显露静脉 显微镜下操作 三个技术动作：显露及分离、结扎静脉、保留淋巴管及动脉，在手术过程中反复、循环、穿插应用 分离要点： 先易后难--每结扎一根静脉，都会使视野更加清楚一些（整个操作应在同一平面上，避免反复结扎同一根静脉） 避免用力提夹血管壁--也要注意右手弯针持捅破血管壁 寻找血管间隙--非常重要 结扎线间留有一定距离--细小静脉可以电凝 手术过程中最重要的一点：保留动脉（特别是睾丸动脉） 讲者简介
医学硕士，佛山市第一人民医院泌尿外科主治医师；
广东省临床医学会男性健康专业委员会青年委员、广东省中西医结合学会男科专业委员会委员、广东省泌尿生殖协会性医学分会业委员会委员、广州抗癌协会转化医学专业委员会委员、佛山市医师协会泌尿外科医师分会委员、佛山市中西医结合学会泌尿外科分会委员；
主要从事泌尿及男性生殖系统肿瘤、泌尿系结石、显微镜精索静脉曲张结扎术等的综合诊治。2022年于复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科进修学习，系统学习泌尿及男性生殖系统肿瘤综合诊治及肿瘤全程管理、术后随访等，特别是机器人辅助前列腺癌、肾癌个体化精准治疗，参与各类课题多项，在国际和国内核心期刊发表多篇学术论文。
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