小检查，大学问！尿流率测定对尿道下裂的治疗有哪些意义？

图源《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版》

关于尿道下裂修复手术的时机选择，目前尚未达成共识。国外学者推荐手术的理想年龄为6~18个月，以及3~4岁两个年龄段；国内学者存在两种不同的见解：多数主张在学龄前完成手术；少数主张婴幼儿期进行矫正手术，6个月以后手术治疗，并尽可能在患者对阴茎产生意识即2岁前完成手术，以消除局部畸形留下心理方面的不良影响。

一旦明确诊断为典型的尿道下裂，均需通过手术治疗来恢复正常的外观与功能。但目前对于一些不太严重的阴茎下弯畸形或头型尿道下裂，认为手术时间可以放宽到青春期前；甚至对于一些轻型尿道下裂，比如阴茎无明显弯曲，包皮形态正常，仅尿道开口于阴茎头稍偏下，无明显症状或症状轻微者可不予以手术治疗，仅以加强病情观察，评估患者尿道功能，定期随访。

以往对于尿道下裂患者的排尿功能评估主要依赖于主观判断，即患者排尿时的感觉以及医生对排尿情况的观察来判定排尿功能是否正常；包括患者排尿是否费力、尿流是否有力、尿线粗细、射程远近等；但这些主观标准存在不确定性。

尿流率测定（UFM）是利用尿动力学仪器记录排尿时的流率及排尿模式的检查方法，也是尿动力学的组成部分，可以客观反映下尿路的排尿过程，作为评估尿道下裂患者排尿功能的客观方法。“尿流率”即排尿的速率，通过尿流率检查，可以确定排尿的梗阻程度，是决定是否手术的指征之一。

尿流率测定的参数包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率、尿流时间、达最大尿流率时间、尿量以及尿流率曲线等，其中更具有临床价值的是尿流率曲线形态及最大尿流率。

这些指标具有高度的敏感性，不同的排尿模式和流率其测定结果明显不同。借助尿流计将这些参数记录、计算并描述出来，为临床检查和评价排尿功能提供了客观依据。

结果显示：与正常男性儿童的钟形尿流率曲线相比，尿道下裂患者的尿流率曲线呈平台形或低平形。在Toguri尿流率列线图上，尿道下裂患者最大尿流率坐标点位于正常人群第5百分位数曲线附近区域，明显低于正常水平。

一项旨在探索小儿先天性尿道下裂术前尿道的功能状态及其临床意义的研究中，共纳入2~6岁尿道下裂患儿60例和正常小儿66例进行对比研究。采用超声检查膀胱及上尿路形态；尿流率测定仪记录尿流曲线、最大尿流率等参数；用膀胱容量测定仪测量膀胱残余尿量。

研究结果显示尿道下裂组和正常对照组小儿超声检查均未发现膀胱和上尿路形态学异常。尿道下裂组最大尿流率、平均尿流率低于对照组，而排尿时间、尿流时间、最大尿流时间长于对照组；尿道下裂组钟形曲线占56.7%，平台曲线占30.0%，而对照组分别为89.4%、3.0%，可见尿道下裂组中钟形曲线比例低于正常对照组，而平台曲线高于对照组；其差别均有统计学意义。尿道下裂组的膀胱残余尿量为（18.9±19.3）ml，也多于对照组的（12.3±12.0）ml。

通过尿流率测定可以对尿道下裂患儿术前尿道状态进行评估，来确定是否存在尿道梗阻等异常；如出现自由尿流率异常，则可指导手术时着重进行功能性的尿道下裂修复。

尿道下裂术后并发症较多，主要包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室等，有文献报道尿道狭窄的发生率为10%~20%。而尿流率测定在尿道下裂术后随访中对尿道状态的评估有重要价值，可早期发现无明显症状情况下出现的尿道狭窄，以便采取措施预防尿道狭窄等术后并发症引起的排尿困难。

一项关于尿道下裂中尿流率评估的研究中，共纳入55名2~8岁的尿道下裂修复后不同阶段的患者，这些患者分别在18个月和4岁时进行两期尿道下裂修复手术，研究进行尿流率测定，并绘制成尿流率曲线图。

研究结果可见29名4~7岁的男孩的最大尿流率与同年龄正常男孩（Gierup，1970）的最大尿流率相比，虽然大多数低于平均值，但是基本都处于标准差范围内。术后尿道出现狭窄或者尿瘘时，尿流率曲线呈现平台形或者明显低平；纠正尿道狭窄以及关闭管瘘后，尿流率得到明显改善。

值得注意的是，其中4例不需要手术矫正的患者（阴茎头型尿道下裂和无阴茎下弯畸形）最大尿流率相比正常情况也是降低的。

从研究可以看出，尿道下裂患者术前尿道与正常儿童相比本身就存在异常，术后应及时和定期进行尿流率测定，将尿流率测定结果与正常值和术前术后不同阶段进行对比，更好地判断尿道状态的变化，帮助早期发现尿道下裂术后并发症特别是尿路狭窄，以指导临床治疗。

为对比尿道下裂患儿术前及术后最大自由尿流率变化，并探索术后最大自由尿流率测定对术后尿道狭窄的评价意义，王玮等人进行了单中心225例尿道下裂患儿术后自由尿流率分析与评价研究，于术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月分别为患儿行自由尿流率检测。

研究发现尿道下裂患儿术前最大尿流率低于同龄健康男童，可能是尿道下裂患儿本身尿道发育异常所致。尿道下裂患儿术后1月最大尿流率明显低于正常，考虑缘由此时尿道下裂术后尿道狭窄的发生率最高。随时间延长术后最大尿流率逐渐上升，佐证了术后尿道功能逐渐恢复的过程。

部分尿流曲线由钟形转为平台形，对有排尿困难的患儿常规行尿道扩张处理，并留置导尿管3周左右，患儿恢复良好，再次复查最大自由尿流率升高；4例患儿行尿道扩张困难，行尿道造影提示尿道狭窄，再次行手术治疗。

但是小儿尿流率检查的影响因素很多，包括心理因素及配合能力有限，易使数据产生偏差。目前关于尿流率评估尿道下裂手术前后尿道功能的临床研究非常有限，术后尿流率测定开始时间、频率及终止时间仍无定论，而且尚缺乏各年龄段统一的标准参考值。

尿流率测定诊断尿道下裂术后尿道狭窄的阈值尚需进一步加大样本量反复论证，因此如何在出现临床症状前早期发现和干预尿道狭窄，对泌尿外科医生而言仍充满着挑战；且无症状性尿道狭窄对膀胱及上尿路的影响也尚未明确，是否需要干预还需进一步的研究来证实。此外，对于尿道下裂患者，术后远期自由尿流率的改善情况仍然需要进一步探索和研究。

关于尿道下裂的研究中发现手术前患者最大尿流率低于正常参考值，且尿流曲线以平台型曲线为主，甚至曲线明显低平，提示尿道下裂患者术前可能即存在不同程度的尿道梗阻，对排尿功能存在影响，且随疾病进展对排尿功能的损害可能加大，必要时应及时手术治疗。

尿道下裂手术年龄不宜过大，否则可能由于下尿路梗阻、排尿功能异常而继发上尿路损害。近年来临床上也提倡尿道下裂手术趋向低龄化；随着年龄的增长，尿道下裂患者术后最大尿流率可逐渐改善。

尿流率测定具有简单、无创、可重复、患者易接受等优点，可作为尿道下裂术后常规随访的合适检查。小儿泌尿外科医生可根据最大尿流率、尿流曲线、临床表现以及丰富的临床经验综合判断患者术后是否出现尿道狭窄等并发症，并结合其它检测手段（如尿道造影、尿道镜检等）进一步研究分析，随诊观察，及时发现排尿功能异常情况，采取相应治疗措施，提高诊疗水平。