膀胱与前列腺的是非恩怨——前列腺术后膀胱颈挛缩

（作者：宏泌少年·李晨阳  指导老师：王绪江）

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常见的非恶性疾病之一，BPH的终生患病率为26.2%。BPH的组织病理学特征是前列腺移带区间质和上皮细胞增生，导致尿道受压，引起膀胱出口梗阻（BOO）。BOO可表现为下尿路症状（LUTS）、感染或尿潴留。

经尿道前列腺电切术（TURP）仍是首选的术式及金标准，可分为传统的单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）及双极经尿道等离子剜除术（B-TURP），因B-TURP和M-TURP有效性相当，但B-TURP安全性更高，故中华医学会2022年的指南推荐优先选择B-TURP。

膀胱颈挛缩（BNC）是TURP后常见并发症之一，其主要病理变化为损伤的膀胱颈及膀胱颈周围的尿道黏膜组织水肿渗出、肉芽组织过度增生、局部组织纤维化、血凝块极化、炎症粘连、胶原蛋白增加、弹性纤维减少。

有研究显示，与常规TURP比较，采用B-TURP的患者，其术后BNC发生率更低，这可能源于剜除术相对完整地保留了膀胱颈结构。因此，目前专家一致认为TURP术中对膀胱颈的过分切削是造成BNC的主要原因。

BNC主要临床表现为术后再发排尿困难，严重者可引起尿潴留，内镜检查可见膀胱颈口瘢痕形成，膀胱颈口变窄，严重者瘢痕中心仅针孔样大小。

TURP术后发生BNC后患者常表现为排尿不畅、尿液分叉、纤细、最大尿流率减小、尿滴沥等尿动力学减弱、排尿障碍症状。

分析认为合并慢性前列腺炎患者在手术后可能出现炎症反应加重的情况，炎症细胞分泌炎症因子浸润膀胱颈部，导致膀胱颈部纤维化程度升高，膀胱颈部形成瘢痕并硬化。BNC患者膀胱颈部发生炎症与纤维化的比率较高，这可能是BNC发生的重要病理特征之一。

此类患者膀胱颈部发生纤维化，环状纤维张力增加导致功能失调。手术过程中膀胱颈部余留的环状纤维在瘢痕重新愈合时容易形成梗阻，这可能导致术后BNC的发生。小体积BPH患者膀胱颈部三角区常出现抬高，切除前列腺中叶和打开膀胱颈部纤维环使膀胱颈部牵拉力降低，膀胱颈上抬，颈口变小，这可能是造成此类患者BNC的原因之一。

尿路感染是中小体积BPH患者TURP后发生BNC的独立危险因素。尿路感染可导致尿道黏膜水肿充血、渗出、尿道口肉芽软组织增生、膀胱颈局部组织纤维化。长期尿路感染会延长术后局部组织创面愈合时间，创伤纤维组织增生。如未得到及时有效的抗感染治疗，膀胱颈部黏膜发生坏死会导致发生狭窄。

TURP术程中电凝次数过多（＞12次）、工作电流强度过大（＞160Ｗ）、电凝切开层次过深（如切开至外膜脂肪层）、电凝操作时间过长（＞44min）、切除效率过低（≤0.5g/min），这些因素均可导致膀胱颈和周围组织灼伤，供血减少造成组织坏死，纤维组织瘢痕形成导致纤维化，从而引起BNC的发生。

手术过程中单位时间切除重量过低（≤0.5g/min）导致膀胱颈灼烧时间延长，对BNC发生也具有一定影响。

前列腺术后早期反复插拔留置导尿管或未对导尿管清洁，易滋生细菌导致创面感染。术后留置导尿管时间过长、管径过粗易产生过度牵拉，导尿管长时间压迫造成黏膜缺血，损伤膀胱颈部，加重炎性反应从而引起尿路感染。而患者因导尿管对膀胱、尿道的刺激，自行牵扯导尿管造成膀胱颈部损伤会引发炎症感染。

有研究显示，不同手术方法的选择可能对术后BNC发生产生影响。而中性粒细胞与淋巴细胞计数比值、血小板与淋巴细胞计数比值可作为预测术后尿道狭窄发生的标志物。患者年龄、吸烟状况、高血压、糖尿病也可能是BNC发生发展的危险因素。

经尿道扩张是一种姑息性治疗方式，用于无法手术治疗或者不愿接受手术干预的患者。与尿道狭窄比较，BNC扩张难度增加且疼痛更加明显。

出现尿潴留的患者需要进行留置导尿，对于梗阻严重且不愿手术或无法手术的患者，必要时需行耻骨上膀胱作造瘘术。

2、BNC以手术治疗为主，瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是治疗的关键。但手术治疗具有较高的复发率，约25%~30%的患者在治疗后出现顽固性狭窄。

内镜下经尿道膀胱颈切开是BPH相关BNC最主要的治疗方式，可采用环切、冷刀、Collins刀或激光进行手术。

研究表明，首次膀胱颈切开手术治疗成功率为65%，3次以上膀胱颈切开治疗成功率仅为25%。因此，对于复发性BNC患者不建议行3次以上膀胱颈切开手术治疗。

3、膀胱颈重建通常用于顽固性和复杂性BNC患者，如伴发瘘管或完全膀胱颈闭塞。膀胱颈Y-V成形重建术将膀胱颈切成Y形，缝合成V形，从而扩大出口，可改善排尿梗阻并抑制狭窄的复发。但该术式存在术后尿失禁的风险，必要时需置人人工尿括约肌。T成形术在暴露膀胱颈后，切除瘢痕组织并以T形方式切开膀胱前壁，或可降低术后尿失禁的发生率。