如何做好一台后腹腔镜肾癌根治术

作者：周卫东  河北省衡水市人民医院泌尿外科

随着外科手术越来越趋向于微创化，目前腹腔镜技术在泌尿外科应用广泛，从肾上腺、肾脏，到膀胱、前列腺。由于肾脏位于腹膜后，更适合于开展后腹腔镜手术。

后腹腔镜技术是泌尿外科独有的技术，是人工创建的一个腔隙。后腹腔镜肾癌根治术已经替代传统的开放手术，成为局限性肾癌治疗的金标准。后腹腔镜肾癌根治术具有：手术视野清晰、直视操作、解剖层次精确、创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。

在1990年Clayman等成功开展了第一例腹腔镜肾切除术，1993年Kerbl等成功开展首例腹腔镜肾癌根治术，随着时间的推移，腹腔镜肾癌根治术逐渐被泌尿外科医生所采用。

腹腔镜肾癌肾癌根治术的手术入路有两种：经腹腔途径和经后腹腔途径。由于传统的开放手术多经后腹腔途径，所以，大多数泌尿外科医生更习惯采用后腹腔途径。关于后腹腔镜肾癌根治术的手术技巧和注意事项，本文从以下几个方面进行阐述。

后腹腔镜肾癌根治术时，采用健侧折刀位，术者和助手均位于病人的背侧，上肢外展，均位于自然位，下肢放低，上腿直下腿弯。

开始先选择腋后线肋缘下（A点）斜切口约2cm，切开皮肤、皮下组织，用血管钳钝性分开腰背筋膜，进入后腹腔内。

用手指探入分离后腹腔，置入自制气囊，充气500-800ml扩张腹膜后间隙，维持3-5分钟，建立后腹腔。

左手从该点伸入后腹腔，在手指的引导下分别于腋中线髂棘上2cm(B点)、腋前线肋缘下（C点）穿刺。

Trocar的型号选择：A点10mm，B点10mm，C点5mm。

肾蒂血管的处理是后腹腔镜肾癌根治术的最关键步骤，也是高风险的操作，有肾蒂脱落引起大出血的报道。

后腹腔镜肾癌根治术的肾蒂血管处理和开放手术时完全不同，都是在可视范围内操作，牢固可靠。而开放手术时多是凭着手摸的触觉来完成操作，几乎看不到肾蒂血管的处理，并且后腹腔镜肾蒂血管的处理，动静脉是分别处理，而开放手术时是集束处理。

显露肾蒂血管时，最好在肾脏Gerota筋膜后层和腰大肌之间向深部游离，避免进入脂肪囊内，保持Gerota筋膜的完整性，有利于手术视野的显露。

肾动脉的处理，如果足够长，近端最好放置三个hem-lock夹，这样更安全。

肾静脉的处理相对肾动脉而言，难度大一些。难点：右侧肾静脉短，左侧肾静脉有静脉复合体，静脉壁薄。

肾脏的的游离是后腹腔镜肾癌根治术的收尾阶段。所有手术的阶段没有主次之分。越是最后越要引起重视。避免不必要的并发症发生。

既往认为根治性肾切除术范围应包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜、同侧肾上腺，但目前主要的研究结果显示根治性肾切除术无需常规行同侧肾上腺切除术。

但在以下情况推荐同时行同侧肾上腺切除术：术前CT等影像学检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。

由于没有明确的证据显示肾癌患者行区域或广泛淋巴结清扫术能提高患者的总生存时间，因此不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。

若术中可触及到明显肿大的淋巴结或术前CT等影像检查发现增大的淋巴结时，为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。