下尿路专栏 | 膀胱节律紊乱系列之 (01) 夜尿症背景介绍

为了延长睡眠时间，人类拥有一套精心安排的机制来预防夜尿症，即预防在睡眠期间醒来排尿。然而，这些复杂的机制在肾病影响或是泌尿系统、神经系统、内分泌系统、心理和循环等系统紊乱时很脆弱，会导致夜尿症及其相关的潜在后遗症，如睡眠质量差、疲劳、生活质量下降、抑郁或焦虑、骨折以及心血管事件和死亡风险增加。

一项对43个夜尿症患病率研究的早期综述中估计， 20-40岁的人中有1/6-1/5、70岁以上的人中有3/5每晚至少排尿两次。最近对社区或医院人群的一些调查报告称，在中老年人中，65-91%的男性和43.9-66.3%的女性每晚有两次或两次以上的排尿（这些研究在受试者的定义、结果标准和种族代表性方面存在差异）。

在传统观点中，前列腺肥大或膀胱过度活动被视为夜尿症的“替罪羊”。最近有证据表明，切除前列腺（经尿道前列腺电切术或根治性前列腺切除术）或传统的膀胱过度活动疗法并不能根除相当一部分患者的夜尿症，因此这一观点受到了质疑，提示其他病理生理因素的参与。一般来说，夜尿症可能是由以下一种或多种病因引起的：

一项系统综述证实了几种睡眠障碍对夜尿症的负面影响：降低了大脑唤醒阈值，降低了睡眠深度。这些因素包括失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、不安腿综合征/睡眠中的周期性肢体运动、非快速眼动睡眠障碍和快速眼动睡眠行为障碍。

定义为35岁以下的人夜间尿量与24小时尿量的比值大于20%，35岁以上的人大于33%。NP可能与一系列全身性因素有关（如第三间隙液体隔离、精氨酸加压素[AVP]昼夜节律分泌失调或肾小管功能障碍），也可能在缺乏可识别因素的情况下发生（即NP综合征）。NP被认为是导致夜尿症的主要因素，至少占夜尿病因的57%至64%。

定义为24小时尿量大于40ml/kg，可由原发性多饮、尿崩症、垂体瘤、垂体功能减退症或特定药物（即利尿剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、钙通道阻断剂、四环素或锂等）引起。

膀胱的储尿能力可能受到结构异常（膀胱出口梗阻、残留容量大和膀胱挛缩等）或功能缺陷（膀胱过度活动、膀胱活动不足、膀胱炎、膀胱疼痛综合征和神经源性膀胱等）的影响，通常表现为夜间排尿次数增加，而每次排尿的平均体积减少。

膀胱排尿节律与生物钟基因、肾脏昼夜节律和膀胱昼夜节律等都有一定关系。

当昼夜节律紊乱时，将会导致心肌梗塞、高血压，糖尿病以及神经退行性病变等多个系统疾病。中枢生物钟的昼夜节律失调是夜尿症的潜在原因，许多证据可证明尿液生成的昼夜节律与睡眠和代谢紊乱有关。夜尿症与上述疾病都会导致组织缺氧。

研究发现，肾功能受激素、神经和局部机制的调节，有一定的节律性，目前越来越多的证据表明肾脏昼夜节律紊乱在NP的发病机制中起作用。在健康成年人中，NP通常随着年龄的增长而发生。人类的单次排尿量具有昼夜变化，但尚不清楚膀胱收缩力本身是否存在昼夜差异。

越来越多的证据表明外周膀胱生物钟参与了膀胱功能昼夜节律的产生。Cx43已被证明参与膀胱容量的昼夜变化，并受生物钟基因Rev - erb α的转录调节。并且随后的研究表明，尿路上皮对膀胱功能的调节也受到分子钟的影响。

夜间膀胱容量减少也可导致节律性膀胱功能紊乱。

夜尿症的治疗通常基于现有的病理生理变化，通过细致的临床评估进行区分，即病史、体格检查、膀胱日记、实验室测试和影像学检查。

作为一线治疗，建议所有患者接受生活方式和行为的改变，包括锻炼和减肥、控制水分摄入的时间和类型、改善睡眠质量、膀胱再训练、减少外周水肿（压缩袜和抬高腿），以及对某些阻塞性睡眠呼吸暂停患者采用的持续气道正压。

如果上述保守的管理方法未能有效缓解症状，则需要药物治疗。为了减少夜间尿液的产生，通常使用利尿剂和去氨加压素，以促进白天排出积聚的液体，并促进夜间肾脏远端小管和集合管对水的重吸收。为了增加夜间膀胱容量，治疗膀胱过度活动的经典药物（即抗毒蕈碱和β3-肾上腺素能激动剂）可以用来减少膀胱感觉和逼尿肌过度活动。在前列腺肥大和排尿功能障碍的男性患者中，α1-肾上腺素能拮抗剂和5α-还原酶抑制剂可用于促进膀胱排空。根据存在的病理生理疾病类型，这些药物可以单独使用或联合使用。

由于夜尿症的真正发病机制尚不清楚，尽管夜尿症有多种治疗选择，但治疗的主要目标仍是缓解症状和改善生活质量。早期证据显示，健康儿童和成人24小时排尿具有昼夜节律性，白天排尿量高达75%，且排尿高峰在18:00至22:00之间。然而，这些时间模式在夜尿症的老年群体中是显著不同的，他们的利尿高峰位于睡眠时间的后期。

最近的证据揭示了夜尿症的时间生物学性质，这涉及到脑、肾和膀胱中一套自主但相互协调的昼夜节律机制(即脑-肾-膀胱轴)。这也是我们将来讨论的重点：讨论夜尿症生物调节周期的分子机制，以及脑、肾、膀胱昼夜节律的不同步如何导致夜尿症的发生。

江海红