ESMO｜认清一个现实：富裕带来更多治愈机会

当下放眼全球，RCC在各地区的发病率都呈现上升之势，尤其“发达国家”增长更甚；但是，令人大跌眼镜的是，RCC的死亡率却与之恰恰相反，“发达国家”的RCC死亡率相对较低，调查中分布于中美、南美、南欧为代表的诸多“欠发达国家”RCC死亡率却较高，且呈增长趋势。

甚至于即便在“发达国家”内部，高收入国家/地区与低收入国家/地区之间也能观察到这种差异。

原因何在？是发达国家更完善的疾病筛查体系？是更完善的肿瘤登记制度？是更好的护理机会？又或者真的就是金钱使然？

透过这层层表象，显露出的本质还真就都离不开一个“钱”字。

我翻开教科书一查，这教科书没有写明治疗方法，歪歪斜斜的每页上都写着“仁义道德”几个字。我横竖睡不着，仔细看了半夜，才从字缝里看出字来，满本都写着两个字是“花钱”

这里提到钱，是因为与会的分享者Dr. Schutz指出：这种不同地域/国家/地区间的RCC死亡率差异模式，与WHO所提供的区域人均卫生总支出分布数据高度一致。

如图所示，WHO所统计的北美和北欧/西欧国家的人均卫生总支出最高，这转化为这些国家居民医疗保健条件的改善。WHO早已确认人均卫生总支出与居民预期寿命之间存在指数关系，各国的人均卫生总支出越多，居民预期寿命就越长。不过，一个值得注意的例外是美国，做为所有国家中人均卫生总支出最高的国家，但与挪威和荷兰等其他国家相比，人均卫生总支出/预期寿命比值却相对较低。

虽然表面看起来是钱，背后却也牵动着由其展开带来的一系列连锁反应。分析下来，造成这一问题的原因可能包含以下几点：

众所周知，在美国主要依赖私人医疗保险公司，这些公司通常能提供良好的服务和更愿意应用新技术。而在欧洲，英国、瑞典和挪威是拥有完善的公共医疗保健系统的典范。德国、荷兰和瑞士则依靠由个人和雇主缴费的社会复合型医疗健康保险制度，由私人医疗健康保险做为附加的补充保险服务。在东欧国家，私人医疗健康保险更常见，因为东欧国家公共医疗系统都不太健全、发达。

这些国家和地区间医疗保健系统存在明显差异的现状，导致经济发展不同地域的RCC患者所获得的全身治疗方案截然不同，不同的治疗方案必然带来疗效的差异。

医疗保健服务监管机构的一个重要职能是对新型治疗药物的临床使用批准。这方面政策执行在不同地区却存在明显差异，与之相应地影响了这些新型治疗药物的临床治疗应用。

例如，对于纳武利尤单抗，基于 CheckMate 274 的研究结果，美国 （FDA） 和巴西已批准用于所有患者，但在欧洲仅被批准用于 PD-L1 阳性肿瘤。

另一个例子是奥拉帕利+阿比特龙（PROpel）联合方案，其本是被批准用于mCRPC的一线治疗，而该联合方案在美国被批准用于 BRCA1/2 阳性患者。

那么不同地域的临床试验以及新疗法应用的差异如何？根据 ClinicalTrials.gov 的数据，下图显示了全球临床试验数量的地理差异。同样，我们能发现北美和北欧/西欧国家正在进行的试验数量最多。

具体来说，美国在临床试验方面与世界其他地区相比遥遥领先，这种差异在1期试验中最为明显，全球约有85%的临床试验在美国进行。这种差异随着试验阶段至2期和3期而减小，但全球依然有超过60%的3期试验是在美国进行。

分布在不同地域的临床试验，其结果具有指导意义吗？根据 Fay 等人在 2018 年发布的全球数据，这些不同地区、收入水平的临床试验患者的预后和预期寿命方面似乎是相似的，从这个角度来讲，集中在发达国家开展临床试验这种现状从科学性上难以站稳脚跟。

医疗经济负担永远是一个沉重的话题，即便是世界经济已经极大发展的今天，也依然是许多患者不能回避、不敢直面的问题。

正如本次ESMO会议中Schutz博士指出的，虽然临床试验也初步证实了辅助性使用的新药物对于延长高危人群的生存期能起到至关重要的作用，但这需要付出巨大的经济成本。

在对CheckMate-274（MIBC中应用纳武利尤单抗）和KEYNOTE-564（RCC中应用帕博利珠单抗）的这些试验研究中显示，纳武利尤单抗治疗达到一次DFS研究终点的成本为240,000欧元，帕博利珠单抗为890,000欧元。

因此，Schutz博士认为，我们可以在临床上应用更因地制宜、灵活地治疗策略以缓解医疗成本压力。

比如，以较低剂量方案来增加这些药物的临床使用机会，特别是在经济欠发达国家。

此外，与固定剂量方案相比，基于体重测算剂量的给药方案可能更有助于进一步降低全球范围全身治疗手段的医疗成本。