睾丸扭转“神奇”诊断助手——TWIST评分

睾丸扭转指的是睾丸沿精索纵轴顺时针或逆时针旋转，是常见的泌尿外科急症之一。

但是由于患者认知、重视不够，疾病症状变异、表现多种多样等诸多原因，导致文献统计其首诊误诊率高达50%。尤其对于泌尿外科年轻医师来讲，常难以与其他阴囊急症相鉴别，可如果延误治疗，将造成睾丸循环障碍、睾丸缺血性损伤和睾丸丧失等严重后果。

“虽然所有这些疾病都可以在儿童时期发生,但睾丸附件扭转通常在婴儿期后和青春期之前发生,而附睾炎和精索扭转则最常见于围产期和青春期。睾丸附件扭转和附睾炎可非手术治疗,预后较好;对于精索睾丸扭转则必须及时进行手术探查,延迟就诊、诊断和治疗,都会导致性腺严重的缺血性损伤，甚至坏死。”

临床表现:鞘膜内睾丸扭转可发生在任何年龄,但绝大多数发生在 10 岁以后,12-16 岁为高发期(Anderson and Giacomantonio,1985;Sid-ler et al,1997;Mushtaq et al,2003; Mansbach etal,2005;Murphy et al,2006;Makela et al,2007)。睾丸扭转的发病率为1/4000(Williamson,1976)，左侧多见,罕见有双侧发病。一般患儿主诉为休息(甚至睡眠)时,或体育活动、创伤后,出现剧烈的阴囊疼痛，患儿之前可能发生过类似的情况。

（Via. 11Th 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学）

相关研究表明，出现症状后6小时内接受治疗的男性患者，睾丸挽救率为90%以上；6-12小时内接受治疗的患者，睾丸挽救率为20%至50%。因此，早期就诊、准确诊断和及时治疗是提升睾丸存活率的重要因素。

目前，睾丸扭转的诊断主要依靠首诊医生对患者的现病史问诊、体格检查和彩色多普勒超声检查。但无论是以上哪一种诊断方式，都存在误诊、漏诊的可能性。进而错过最佳治疗时间，对睾丸造成不可逆的损伤。

睾丸扭转的通常典型临床表现为阴囊疼痛等，可伴有恶心和呕吐，但部分患者可能表现为非典型症状，如腰痛
、腹股沟痛、甚至下腹痛等，这样多变的症状就可能导致被误诊或遗漏，延误治疗。

典型的睾丸扭转患者可以发现诸如睾丸触痛、睾丸方向异常（如横位）、提睾反射消失。部分著作、指南指出，查体时托起睾丸，扭转患者表现为疼痛加重，附睾炎患者表现为疼痛减轻。

Prehn征(托举试验)是指“发生睾丸炎和附睾炎时，如果将睾丸抬高至耻骨联合水平，患者的疼痛减轻(Noske etal,1998)。”

Prehn征的最早记载来自1934年The Navy Hospital of Brooklyn中Prehn医生做过的一项观察研究，文中记载: “The pain of the many sailors affected by gonorrhea epididymitis was relieved by elevation of the scrotum but in 2 cases the painworsened。Scrotalexploration revealed torsion of thespermatic cord in these 2 cases。”

所以，阴囊托举试验的追本溯源，也不过是仅仅基于两例病例观察结果的总结。

在临床实践过程中，通常借助彩色多普勒超声技术来确诊睾丸扭转，该操作具有精度高、实施方便、检测简单等优点。但这种诊断模式存在一定的局限性，超声检查的诊断准确性因设备性能和超声医师的业务能力而异会相差巨大，没有经验的超声医生或缺乏多模式超声检查设备的基层医疗机构同样会大大增加漏诊的可能性。

此外，等待、获取影像诊断的时间本身就是导致手术、救治处理时间延迟的独立风险因素，会延长缺血时间、降低睾丸的存活率。

Shah等人2013年所发表研究结果认为，急性阴囊疼痛(<72h)患者如存在以下情况:睾丸位置正常、无恶心呕吐表现、年龄为0-10岁，则无睾丸扭转的危险(敏感性及阴性预测值为100%)。

Barbosa等人同年所发表的研究结果则认为：根据睾丸是否肿胀、睾丸有无变得质地坚硬、有无提睾反射、有无恶心或呕吐症状及需要进一步确定的睾丸高位表现而制定出的评分系统对帮助诊断睾丸扭转能起到关键作用。

基于这些研究进展，依靠体征和症状的风险评分系统，如TWIST（睾丸缺血和疑似扭转的检查）评分近些年被提出并广泛应用开来。

2013年，Barbosa等人基于睾丸扭转病例的临床关键参数创建了睾丸缺血和可疑扭转评分（TWIST）。

评分包括五个临床变量：睾丸肿胀（2分），睾丸质硬（2分），提睾反射消失（1分），高横位睾丸（1分），恶心呕吐（1分）。

根据总分，可分为低风险（可排除扭转）、中风险或高风险组（可诊断为睾丸扭转），分别对应为评分累计0-2、3-4、5-7，其间中风险分层组需行彩色多普勒超声协助诊断。