手术分享 | 腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术（腹膜后途径经典三层面技术）
腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已成为治疗肾上腺肿瘤的标准方法，笔者前期视频分享了腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术（腹膜后途径经典三层面技术），本期视频分享腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术（腹膜后途径经典三层面技术）。
血管损伤是腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术严重的并发症之一。在行腹膜后途径腹腔镜下右侧肾上腺手术过程中，血管损伤主要发生在分离中央静脉或牵引下腔静脉时，损伤或撕裂中央静脉或下腔静脉。中央静脉或下腔静脉的损伤发生率并不高，但后果相当严重，可导致严重的大出血。
为预防血管损伤的发生，术者要对肾上腺解剖和手术过程有充分的认识。右侧肾上腺中央静脉与左侧肾上腺中央静脉存在不同的解剖特点，即右侧中央静脉很短，其直接注入下腔静脉右后壁。分离时易损伤或撕裂中央静脉或下腔静脉导致大出血。因此，右侧肾上腺手术时，中央静脉的处理是该手术的关键和难点。
笔者经验，在分离第三层面时，要清楚地显露下腔静脉，再沿下腔静脉外缘向后上方找到并初步暴露中央静脉，这是预防中央静脉损伤的有效方法。
分离中央静脉时可将肾上腺轻轻向外侧牵拉，增加腺体和下腔静脉之间的显露，此时操作务必轻柔细致，避免损伤中央静脉，甚至撕裂下腔静脉导致大出血。遇到中央静脉或下腔静脉撕裂大出血，视野不清时，切忌慌乱盲目钳夹或滥用电凝止血，以免造成下腔静脉更严重的损伤。如发生下腔静脉撕裂，此时可用纱布压迫止血，寻找破口，腔镜下行缝合止血。
如处理中央静脉确实很困难，一时难以分离出中央静脉时，可先分离肾上腺其它部分，待完全游离肾上腺后，最后处理中央静脉。如单纯行肾上腺肿瘤切除术，需仔细分析肿瘤与中央静脉之间的关系，以决定是否夹闭中央静脉
【肾上腺肿瘤与中央静脉之间的关系可参考：“①泌尿外科学习联盟课程第32期：张争，肾上腺肿物复杂性分级及腔镜手术策略—IUPU经验分享；②泌尿外科学习联盟北大泌尿所进修医师精品课：张争，保留同侧肾上腺的肾上腺肿瘤切除术从适应症到手术技巧”】。
参考书籍： 1.《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》： 张旭，腹腔镜肾上腺手术。 2.《泌尿外科腹腔镜手术 操作技巧与要领》：张骞，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。 3.《吴阶平泌尿外科学》：李泽良、李汉忠，肾上腺疾病手术治疗的并发症及其防治。 张小华，男，医学博士。复旦大学附属华山医院泌尿外科副主任医师。 多年来长期致力于泌尿外科微创技术的研究，擅长泌尿系肿瘤的腹腔镜微创手术（包括肾上腺肿瘤、肾肿瘤、肾盂/输尿管肿瘤、前列腺癌、膀胱肿瘤），目前以肾肿瘤/肾癌保肾手术、前列腺癌微创手术为诊治特色的专业主攻方向，在肾肿瘤/肾癌、前列腺癌的诊断与微创手术及综合治疗方面，积累了丰富的临床经验。 于第一作者发表SCI论文数十篇，主持国家自然科学基金项目一项、参与国家自然课题4项。参编《现代肾上腺外科诊疗学》、《吴阶平泌尿外科学-第二版》。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：蔡宇婷 审核：王欣 终审：郭涛
