手术分享 | 腹腔镜下前列腺癌根治术（腹膜后途径筋膜外技术）
前列腺根治性切除是早期前列腺癌的标准治疗方法。前列腺位于男性的盆腔内，腹腔镜手术尤其适用于这种需要在狭小空间内进行操作的手术。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜前列腺根治性切除术已广泛应用于临床，但由于前列腺血供丰富、周围解剖关系复杂，行前列腺根治性切除需要手术医生具备一定的分离技术和良好缝合技术，因此，腹腔镜下前列腺癌根治术在泌尿外科仍是难度相对较高的手术。
出血是前列腺癌根治术最常见的并发症。由于前列腺血供丰富，出血贯穿前列腺癌根治术的整个过程，出血量的多少主要受手术医师的技术水平和经验的影响，对出血的控制是完成前列腺根治术的基本要求。
前列腺癌根治术术中严重出血的预防与处理
术中大出血是前列腺癌根治术的严重并发症之一，对前列腺血供的解剖认识以及掌握控制出血的技巧可以防止大出血并发症的发生。前列腺的血管主要是DVC静脉丛（背深静脉复合体）、前列腺侧韧带内血管神经所支配的前列腺血管及膀胱下动脉供应前列腺的血管分支，其它血供来自阴部副动脉和精囊动脉。少数情况下，也可发生在置入trocar损伤腹壁下血管引起出血。
由于DVC位置深，管径粗、管壁薄，DVC损伤导致出血是前列腺癌根治术大出血主要原因。阴茎背深静脉穿过泌尿生殖膈后分为表浅分支和左右外侧静脉丛，表浅分支位于前列腺和膀胱颈上方，相对容易处理，而左右外侧静脉丛与周围的静脉丛有广泛的交通，任何属支静脉破裂均可造成严重出血。
前列腺癌根治术DVC损伤往往发生在切开盆内筋膜、切断耻
骨前列腺韧带和缝扎DVC时：
切开盆内筋膜是术中最容易导致DVC损伤的手术步骤。在这一步骤，选择切开盆内筋膜处与前列腺和膀胱保持一定距离，以免切口太靠近前列腺和膀胱，大多情况下可以避免DVC损伤。
耻骨前列腺韧带紧贴耻骨后静脉复合体，而耻骨后背侧静脉复合体管壁粗又非常薄，在切断耻骨前列腺韧带时，稍有不慎就会切破耻骨后背侧静脉复合体，该处静脉血涌出，对没有经验的手术医师会造成很大心理压力，处理起来相对棘手，有时被迫中转行开放手术。切断耻骨前列腺韧带，可采用由浅入深逐步切断耻骨前列腺韧带的方法来减少耻骨后背侧静脉复合体损伤。
如果不慎将背侧静脉复合体切破，可用吸引器点对点压住出血部位暂时止血，用纱布压迫往往取不到良好止血效果。有学者指出，最好用两个吸引器，一个止血，一个暴露手术视野。
耻骨前列腺韧带结构差异很大，有的患者该韧带结构清晰，韧带窄且前列腺与耻骨间隙大，容易切断；而有些患者耻骨前列腺韧带短宽，前列腺与耻骨间隙小，韧带不易切断，对于这类患者可以直接将DVC与耻骨前列腺韧带一起缝扎，避免切断耻骨前列腺韧带引起严重出血。
缝扎DVC时，缝针穿过DVC也会导致一定的出血。DVC与尿道前壁之间有一凹陷处，将2-0弧形针倒刺缝合线的针尖横行穿过DVC与尿道之间薄层间隙，进行结扎、离断DVC，可以有效减少缝扎DVC时的出血。
参考书籍：
[1]《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》： 张旭，腹腔镜前列腺手术。
[2]《泌尿外科腹腔镜手术操作技巧与要领》：张骞，腹腔镜根治性前列腺切除术。
[3]《前列腺疾病诊疗学》：刘定益，根治性前列腺切除术术中并发症—大出血。
[4]《吴阶平泌尿外科学》：潘家骅、黄翼然，盆腔手术术中出血的预防与处理。
张小华，男，医学博士。复旦大学附属华山医院泌尿外科副主任医师。
多年来长期致力于泌尿外科微创技术的研究，擅长泌尿系肿瘤的腹腔镜微创手术（包括肾上腺肿瘤、肾肿瘤、肾盂/输尿管肿瘤、前列腺癌、膀胱肿瘤），目前以肾肿瘤/肾癌保肾手术、前列腺癌微创手术为诊治特色的专业主攻方向，在肾肿瘤/肾癌、前列腺癌的诊断与微创手术及综合治疗方面，积累了丰富的临床经验。
于第一作者发表SCI论文数十篇，主持国家自然科学基金项目一项、参与国家自然课题4项。参编《现代肾上腺外科诊疗学》、《吴阶平泌尿外科学-第二版》。
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