老年女性UTUC患者的新辅助治疗：维迪西妥单抗+PD1方案带来希望

患者：吕xx，女性，60岁，以“面部及下肢水肿2月余，呕吐3周，左侧腰痛7天”为主诉入住泌尿外科；

简要现病史：2月余前无明显诱因出现面部水肿，以眼睑部起始，逐渐波及面部及下肢；3周前进食辛辣油腻刺激食物后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力，自觉低热（体温36.9-37.3℃)（自诉基础体温低）；7天前出现左侧腰痛，呈钝性、间断性，疼痛可耐受，小便颜色深，尿量减少，伴尿痛不适感，期间无血尿、尿急、尿频，无头痛、头晕，无腹胀、腹痛，无胸闷、胸痛，无肢体麻木，无黑朦、意识障碍等不适，至河南中医药大学第一附属医院就诊，彩超提示：左输尿管末端实性偏强回声（3.1*1.0cm)；左输尿管全程扩张并左肾中度积水。未治疗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧输尿管肿瘤”为诊断平诊收入我科，自发病来，神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠差，大便正常，小便如上所述，近3月体重下降6kg；

既往史："颈椎病"病史数十年，10年前出现双侧突聋，后出现耳鸣、听力下降，右侧较重；

查体：双肾区平坦无隆起，未触及占位性病变，无压痛、左肋脊角叩击痛阳性；左侧输尿管走行区末端压痛，耻骨上膀胱区无隆起。

1、左侧输尿管末端占位？

2、左肾积水并输尿管扩张 ；

3、全身水肿：低蛋白血症？

4、发热原因待查：(1.泌尿系梗阻引起？，2.肿瘤热?)

5、耳聋

6、颈椎病

血生化检查示肌酐82umol/L（正常值41-104umol/L）

血常规+CRP检查示血红蛋白97g/L↓（正常值115-150g/L），C-反应蛋白：95mg/L↑（正常值0-10mg/L）

肝功能检查示：总蛋白：53.6g/L↓（正常值65-85g/L），白蛋白：24.5g/L（正常值40-55g/L）碱性磷酸酶：187.5U/L↑（正常值35-135U/L）

余未见异常

血常规检查示血红蛋白85g/L↓（正常值115-150g/L），C-反应蛋白：64mg/L↑（正常值0-10mg/L）

检查结论:

1.左侧输尿管末端-膀胱入口处软组织块影，代谢增高，考虑尿路上皮癌可能性大；左侧肾盂-输尿管扩张积液；

2.双肺条片及条索影，未见明显高代谢，考虑炎症并陈旧性病变：双侧胸膜局限性增厚；

3.余躯干葡萄糖显像未见明显异常代谢征象。

1.结合病史，“超声引导下经皮肾穿刺造瘘术”、“经尿道膀胱镜检查+取活检术”等术后改变；

2.左侧输尿管末端占位，膀胱三角区壁增厚；

3.左肾钙化或小结石可能;右肾小囊肿；

4.肠系膜脂肪密度增高；

5.腹盆壁皮下水肿。

明确诊断后，根据病理结果，可考虑术前新辅助治疗或者行腹腔镜下（机器人辅助）左侧输尿管肿瘤根治性切除术。

术前新辅助一线治疗如何选择？顺铂为基础的化疗?

术前新辅助二线治疗如何选择？

手术时机的选择

术后是否需要辅助治疗

手术是国内外MIBC患者的主要治疗方式之一，80-90%患者会接受根治性手术；但近年来，国内外MIBC新辅助治疗的比例不断升高。

• 2005-2019年间纳入的184例高危cN0M0 UTUC患者，其中117例接受新辅助化疗+根治性肾输尿管切除术(RNU)，67例仅接受RNU，比较两组患者的疗效与生存结局

• 与仅手术相比，新辅助化疗+手术显著提高病理降期率：47.9% vs 22.4%，p=0.006

• 与仅手术相比，新辅助化疗+手术显著延长UTUC患者中位OS和肿瘤特异生存(CCS)

新辅助化疗在MIBC治疗的局限性较多，且新辅助免疫单药或免疫联合化疗较化疗也未显著提升pCR率和病理降期率，MIBC的新辅助治疗亟需探寻新的治疗方式。

GC：吉西他滨/顺铂

UC领域精准与靶向治疗时代已经来临

2022版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》新增推荐HER2检测和ADC药物用于膀胱癌治疗，标志中国膀胱癌治疗全面进入ADC时代。

抗体-药物偶联物(Antibody–drug conjugates ,ADCs) 是利用单克隆抗体(mAbs)的特异性，选择性地向表达抗原的肿瘤细胞投递有效的细胞毒性药物。

• RC48-C014是一项Ib/II期,开放标签, 研究者发起的Ib/II期研究，评估RC48+特瑞普利单抗用于mUC患者的安全性和有效性

• 入组时间: 2020年8月20日至2021年12月20日，Data cut off: 2022年11月18日

• 截至2022年11月18日，41名患者有着至少2次的肿瘤学评估

• cORR为73.2%(95%CI:57.1,85.8)，包括4例CR(9.8%),DCR为90.2%（95%CI:76.9,97.3）

• 一线治疗(未经GC治疗)的ORR为76%，mPFS 9.2月，24月 OS率：63.2%

• 安全性上在41例接受治疗的患者中，最常见的治疗相关的不良事件（TRAEs）是AST升高（68.3%），ALT升高（63.4%），外周感觉神经病变（61.0%），乏力 61.0%，γ-谷氨酰转移酶升高(56.1%)，高甘油三酯血症(53.7%)和食欲减退(51.2%)

• ≥3 TRAEs 是 γ-谷氨酰转移酶升高 (12.2%), 乏力 (9.8%), ALT 增加 (7.3%), 高甘油三脂血症 (7.3%)

泌尿系平扫（2023-07-13）

泌尿系平扫+增强（2023-07-28）

超声（2023-07-28）

18F-FDG符合线路显像（2023-07-30）

肿瘤对比，缩瘤明显

2023-08-24全麻下行腹腔镜下（机器人辅助）左侧输尿管肿瘤根治性切除术。

术后病理分期降级：高级别尿路上皮癌⇨原位癌

2023-09-25复查彩超：右肾、右输尿管、膀胱未见明显异常；生化等指标均恢复正常水平。

术后病理结果为原位癌，和病人及家属沟通后，家属拒绝术后辅助治疗。