“5α还原酶抑制剂减少TURP出血”，真 OR 假？

经尿道前列腺切除术（TURP）是目前治疗良性前列腺增生（BPH）患者的金标准和常用术式，具有创伤小、恢复快等诸多优势，在全国各级医院得到广泛开展。

然而，围手术期出血作为TURP的主要并发症之一，在临床实践中时有发生，这不仅增加了患者血流动力学不稳定、输血需求和血栓形成的风险，其术后血尿和血栓滞留还可能会延长住院时间，甚至需要再次手术。因此，如何减少围手术期出血，是临床上亟待解决的问题。

2000年，Hagerty等人首次发表了关于在TURP术前使用非那雄胺可减少BPH患者围手术期出血的研究报道，为TURP围手术期出血的管理提供了一个新的视角，即5α还原酶抑制剂（5ARI）或可用于减少TURP手术出血量，以降低相关并发症的发生。甚至诸多指南中也直接采用了“5α还原酶抑制剂（5ARI）可减少TURP手术出血量”这一观点。

尽管当前多数医生尚未完全接受“术前使用5ARI以减少BPH围手术期出血”的观点，但随着研究的不断深入，众多权威指南及文献也纷纷认同，在术前使用5ARI有助于降低TURP围手术期出血风险。

但这一结论真的完全正确么？

5ARI通常用于治疗BPH及其诱发的血尿，其通过阻止睾酮转化为二氢睾酮（DHT），进而减少前列腺内DHT的浓度，以达到缩小前列腺体积、控制症状的治疗效果。

二氢睾酮由睾酮转化而来，成年男性体内约有5%～10%的睾酮在5α还原酶的作用下转化为二氢睾酮，二氢睾酮在体内的生物活性是睾酮的6倍，对男性性征也有更加明显的作用。

相关研究表明，在这一过程中，受雄激素控制的血管内皮生长因子（VEGF）活性也被抑制，导致前列腺内微血管密度（MVD）水平降低，血管形成减少，从而有望达到减少TURP围手术期出血的作用。

但实际上与普遍认为的“使用5ARI药物后前列腺体积减小，进而缩短手术时间，减少出血”的观点有所不同，5ARI降低围手术期出血的机制实则是与前列腺血管减少有关，而非前列腺体积减小和手术时间缩短。众多研究文献表明，在TURP术前使用5ARI药物（使用时间＜6个月）的确能够减少围手术期出血，但切除的前列腺体积、重量并无显著差异。

目前的临床实践中，常用的5ARI药物包括非那雄胺和度他雄胺。那么，这两种药物是否都具备减少BPH患者TURP围手术期出血量的作用呢？

为了阐明5ARI的作用机制，评估术前使用5ARI对TURP术中出血量的影响，朱一平等人通过对17项随机对照试验（共涉及1489名患者）进行了荟萃分析。

研究表明，术前使用非那雄胺治疗2周至6个月可以减少BPH患者行TURP期间的估算失血量、每克切除前列腺组织的失血量、血红蛋白水平变化。同时，非那雄胺治疗组切除的前列腺组织MVD和VEGF水平均低于对照组。

使用非那雄胺进行预处理可显著减少围手术期失血，而使用度他雄胺则不会（P = 0.24）。

非那雄胺组切除前列腺组织的VEGF低于对照组。

度他雄胺作为一种双重阻滞剂，可抑Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶，理论上应产生比非那雄胺更好或类似的效果。然而，研究中并未发现度他雄胺与对照组在估算失血量、血红蛋白水平降低等方面存在差异。与非那雄胺不同，两项随机对照试验（涉及181例患者）的汇总数据表明，经度他雄胺治疗后前列腺内微血管密度（MVD）并未降低。

非那雄胺组切除前列腺组织的MVD低于对照组，而口服度他雄胺并没有降低MVD。

除此之外，此项荟萃分析中还评估了5ARI组和对照组在手术时间、切除腺体重量和前列腺体积等参数的差异。结果显示，非那雄胺和度他雄胺均未能减少手术时间、前列腺体积或腺体重量。

5ARI的起效时间相对较慢，大约在使用6个月后可达最大疗效。但该研究中大多数随机对照试验使用的非那雄胺治疗时间仅为2-12周，这在理论上不足以使前列腺腺体缩小达最大化，但也表现出了具有统计意义的有效结果。

在另一项涉及六个国家的多中心的随机、双盲、安慰剂对照研究中，TURP术前应用度他雄胺也显示出了相似的结果：尽管血清DHT减少了86-89%，但TURP术中或术后的失血量以及TURP相关并发症的发生率在治疗组之间均无显著差异。度他雄胺的应用并未改变前列腺尿道或结节性增生区域的微血管密度。

综上所述，5ARI药物减少TURP术中出血的机制与前列腺血管减少有关。在5ARI药物中，术前应用非那雄胺可以显著减少TURP术中出血，但术前使用度他雄胺的效果并不理想。

回归到本文初的那个传播广泛的观点：5α还原酶抑制剂（5ARI）可减少TURP手术出血量”。科学上讲，这一观点是不严谨且不正确的。

在BPH患者接受TURP手术前，使用非那雄胺进行预处理能够有效降低与BPH相关的围手术期出血风险，而术前应用度他雄胺的效果则不甚理想。

对于术前使用多久5ARI以及使用剂量，目前尚无统一标准。主流的观点认为可以在术前1周至术前3个月使用5ARI药物。刘孝东等人报道，在患者接受非那雄胺治疗2周后，MVD和VEGF明显减少。综合考虑经济成本、疗效，推荐在术前2周开始使用，有条件的患者可根据自身情况适时延长时间。

参考文献：（上下滑动阅读）