罕见肾盂癌并颅脑多发转移病例分享：ADC+ICI治疗显效
副主任医师，医学博士。
2009年7月毕业于山东大学临床医学七年制；2009年8月起于山东省立医院泌尿外科工作至今；山东省医师协会泌尿外科医师分会肿瘤学组委员；擅长常见泌尿外科疾病的诊治，对泌尿男生殖系肿瘤的微创手术及综合治疗，泌尿系结石的微创治疗，各种原因引起的输尿管狭窄的微创治疗等方面有较深入的研究。
2023-6初诊病情 主诉：间歇性左侧腰背部疼痛2月余。 现病史：患者自诉2月前无明显诱因下出现左侧腰背部疼痛伴乏力，平躺及夜晚加剧，伴随记忆力减退、头痛持续1月余，肢体活动正常，未见显著面瘫、感觉减退等体征。否认血尿及排尿困难等其他症状，于当地医院行超声检查未见明显异常。2023-06-02为求进一步检查行CT平扫示：左肾实质局部增厚，左侧膈角及腹膜后淋巴结肿大，建议CT增强检查，进一步行CT增强示：左肾占位并左侧膈角及腹膜后淋巴结肿大，考虑肿瘤性病变，未行特殊诊治。 2023-06入院诊疗 2023-06-13泌尿系CTU：左肾占位性病变伴腹膜后多发淋巴见肿大，符合恶性肿瘤并腹膜后淋巴结转移CT表现，考虑乳头状肾癌可能性大。 2023-06-13颅脑MR：左侧丘脑区、右侧颞叶异常信号灶，考虑转移瘤，请结合临床；符合脑内少许缺血灶MR表现。脑MRV未见明显异常。 2023-06-14行超声引导下诊断行穿刺，超声所见：左肾中部一实性低回声包块，大小约3.9*3.4cm，边界尚清，形态规则，内回声部均。 2023-06-13 CTU：
2023.6.12，CT检查左肾前唇乏血供低密度肿块，边界不清。截面约4.5×3.5cm，腹主动脉左旁增大淋巴结，不均匀强化。
2023-06-13颅脑MR：
左侧丘脑区、右侧颞叶异常信号灶，考虑转移瘤，大小约1.7cm。
2023.06—2023.07出院病情变化
患者自上次出院后，记忆力减退、头痛进行性加重，应用甘露醇降低颅内压、中药、营养治疗， 2023-06-27复查颅脑CT：脑内多个类圆形结节，较大者约2.4cm，密度不均，边界不清，周围见斑片状水肿带，境界模糊。双侧颅骨内板下见多个致高密度，结节灶，较大者约0.4cm。于2023-07-08出现昏迷。 用药前 2023-6-27复查颅脑CT
脑内多个类圆形结节，较大者约2.4cm。
2023-07-07 穿刺病理
病理：间质内见慢性炎细胞浸润，局灶浸润性淋巴细胞有异型性，结合免疫组化结果，考虑慢性炎症，B淋巴细胞活化，但不能除外大B细胞淋巴瘤的可能性。另见小片游离的梭形细胞，结合免疫组化结果，不能除外尿路上皮癌的可能性。由于可疑肿瘤成分的量太少，难以得到较肯定的诊断，请结合临床，必要时重取活检。
2023-07-10门诊复诊 行MDT讨论： 病理科专家考虑穿刺组织太少，病理为癌，但无法确定病理类型，结合影像学专家阅片意见，临床考虑左侧肾盂尿路上皮癌。建议穿刺标本Her2检测，因为穿刺组织太少，无法进一步检测。临床治疗意见：1.传统化疗GC方案；2.若Her2检测2+或3+，ADC，或ADC联合免疫治疗。 考虑病人处于昏迷状态，身体情况极差，不具备再次穿刺条件，行标准化疗方案风险大，家属决定行免疫治疗。 病情小结
临床诊断：左侧肾盂癌并颅脑多发转移
治疗方案：ADC+ICI，即维迪西妥单抗，联合替雷利珠单抗治疗。
依据：这两种药物单用及联合应用均有治疗尿路上皮癌的适应证和循证医学证据。
ADC药物 ADC联合PD-1的协同作用机制： 新增ADC药物为一线治疗方案 维迪西妥单抗+免疫治疗有望改变一线mUC治疗现状 相比于铂类+吉西他滨化疗方案，维迪西妥单抗在总生存期及并发症发生率上存在优势。 2023-07-11第一次用药后病人体能状况变化 2023-07-11：呕吐四次 2023-07-12—2023-07-14：可少量进食 2023-07-15：短暂清醒，进食量增加 2023-07-16：可自主排便 2023-07-17：可行走，恢复部分记忆 2023-08-01维迪西妥第二次用药后复查 2023-09-12完成第四疗程后入院复查 一般情况：患者神志清，精神可，腰痛缓解，无血尿、头晕、头痛、呕吐等不适，四肢活动正常，可下床活动。 血液学检查：2023-09-19谷氨酰转酞酶124↑U/L；2023-06-12谷氨酰转酞酶36 U/L，余肝功生化、凝血功能、血常规指标未见显著差异。 影像学检查： 2023.6-12，CT检查左肾前唇乏血供低密度肿块，边界不清。 2023.9-18，CT检查左肾前唇肿块明显缩小，肾皮质萎缩凹陷。 2023.6-12，CT检查腹主动脉左旁增大淋巴结，不均匀强化。 2023.9-18，CT复查腹主动脉左旁增大淋巴结明显变小，原左前小淋巴结亦变小。 2023.6-12，颅脑MRI，右侧海马区类圆形结节伴明显水肿，增强扫描结节明显环形强化。 2023.9-19，颅脑MRI，右侧海马区类圆形结节明显变小，水肿消失。 2023.6-12，颅脑MRI，左侧丘脑类圆形结节伴明显水肿，增强扫描结节明显强化。 2023.9-19，颅脑MRI，左侧丘脑类圆形结节明显变小，水肿消失。 PET-CT检查结果 左肾肿瘤治疗后，本院CT（2023-9-18）所示左肾中部腹侧病变，基线扫描及延迟扫描未见异常FDG代谢及异常密度影；本院MR（2023-9-19）所示左侧丘脑区、右侧颞叶异常信号灶未见异常FDG代谢，相应处见稍低密度灶；腹膜后多发小淋巴结，未见异常FDG代谢；结合病史考虑治疗后肿瘤活性受抑制，请结合临床。 下一步治疗方案 维迪西妥单抗每3周一次，继续治疗2个周期，完成6个周期治疗后拟停ADC药物，复查，评估疗效。 替雷利珠单抗每3周一次，继续治疗3个周期，完成6次后，改为维持治疗，每4周一次*8。定期复查，评估疗效和安全性。 2个月后进行治疗后第三次评估检查，与神经外科、肿瘤科、病理科、影像科等相关科室进行MDT。 文献复习 脑转移在UC患者中极为罕见，占所有尿路UC病例的0.4%至0.6%。此外，额叶、顶叶、颞叶、基底节区或丘脑、枕叶、脑干和小脑是脑转移最常见的部位。 头痛是脑转移患者最常见的症状，约占所有患者的一半。此外，局灶性神经功能障碍可能占最常见偏瘫患者的20%至40%。脑MRI是检测脑转移的最佳放射学方式，因为脑CT可能会低估脑转移病变的数量。 脑转移的有利预后因素为年龄较小、术前Karnofsky评分较高、对肿瘤边缘的最大放射-手术剂量、类肉瘤成分较少、分级预后评估(GPA)评分小于2分、诊断肾癌与发生脑转移的时间间隔较长。先前发表的文献估计，脑转移的预后较其他转移部位较低，在脑病变诊断和治疗后的平均生存率为4-5个月。 根据一项24例病例的回顾性研究：尿路上皮癌脑转移原发部位多见于膀胱，病理类型常除3例为微乳头状UCa外，所有转移灶均表现为常规UCa的形态学特征。缺乏相关治疗、随访及预后数据。 病历回顾 病历回顾1：一位68岁女性患者，右肾肿块诊断为UC伴肉瘤样变异。患者行右侧肾输尿管根治术并接受化疗。两个月后她的左颞区出现了脑转移。行转移切除和姑息性脑放疗后生存期为1个月。
