经肾表单层面肾上腺肿物切除手术体会

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术者必须对解剖结构非常了解，以减少术中损伤，避免对血管及周围器官的损伤。

左侧位于左肾内上方，前临胰尾及脾静脉；

右侧位于右肾内上方，下腔静脉侧后方，前临肝右叶下后，后为膈肌后侧。

• 上动脉来自膈下动脉分支 

• 中动脉来自腹主动脉

• 下动脉来自肾动脉

动脉呈“梳齿状”进入肾上腺；一般前后方为无血管区。

左肾上腺中央静脉自肾上腺底部进入左肾静脉，长约2cm，其进入肾静脉部位与精索内静脉相对应。

右肾上腺中央静脉起自肾上腺内上，在右肾静脉上方4cm处进入下腔后侧，长度约0.5cm，出现变异时另发出一支汇入下腔。右侧肾上腺中央静脉是容易导致术中出血之处。

基于右侧和左侧肾上腺中央静脉不同的解剖特点，在肾上腺肿物切除和肾上腺全切时，处理肾上腺中央静脉，右侧相比左侧来说更容易造成肾上腺中央静脉撕裂或者腔静脉撕裂，出血的几率比左侧相对高一些。

▶▷ 经腹腔/腹膜外入路

▶▷ 腹腔镜：单孔、三孔、四孔  

▶▷ 机器人辅助腹腔镜手术

▶▷ 三层面：肾前间隙、肾后间隙、肾上腺间隙

▶▷ 单层面：肾脏内上方与肾前筋膜之间的相对无血管区(即传统肾上腺分离法的第一层面)

▶▷ 精准解剖式腹腔镜肾上腺肿瘤切除

体位我们做的比较多的一般是折刀侧卧位；更多地选择腹膜后入路。

折刀侧卧位

• 第一步是清除腹膜外脂肪

• 打开侧锥筋膜

• 切开肾周脂肪达肾实质表面

• 沿肾表弧形切开、扩大

• 能见肿物直接游离切除

• 或沿腰肌腹膜层面切除肾上腺

手术过程

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肾和肾上腺之间有疏松组织为无血管层面。顺着肾表间隙向深处分离，显示出肾上腺以及肾周脂肪的轮廓，经肾表游离，到达腰背肌层面，如果肿物较大，有可能显示出中央静脉；打开肾和肾上腺的间隙，肾上极可以做一个牵拉或托举；沿着肾上腺脂肪外这个层面向周围扩大游离，基本上出血也很少。

• 视野空间较好

• 无需过多清理脂肪

• 思路简单

• 解剖标志清晰

• 创伤较小 出血较少

• 肾上腺骚扰小

• 学习曲线较短

  
  

▶▷ 经腹入路/机器人辅助、3D全息影像技术

相比术式，手术的过程更加关键，尤其肾上腺手术中对血压和心率的控制；

规避风险-良好的医患沟通亦是关键环节。