瞿创予|花儿为什么这样红？——浅谈排尿功能分析的生命力
引言
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1 两个回合争论显示压力性尿失禁患者尿动力学检查必要性
《英国健康临床指南》（2006年）认为“有明确的单纯压力性尿失禁临床诊断的妇女在外科手术前不推荐常规行多导程膀胱压力容积测定术。”彼时压力流率测定更难推广。
英国医生报道（2009年），在6276例成年尿失禁妇女（>18岁），1990年1月1日到2006年12月31日期间接受多道程的尿流动力学检查，按标准选定所谓的单纯性压力性尿失禁，验证可否以病史预测该症，以症状学诊断与尿流动力学所见进行核对，敏感性（11.4%）、特异性（98.0%）、阴性预测值（68.4%）、阳性预测值（74.4%）。
结果：仅有324例符合该症（5.2%），且其中1/4有尿流动力学压力性尿失禁以外的所见（逼尿肌过动、正常、出口梗阻），后者能对手术结果发生影响。
▼笔者对该表的真假阴阳性标题做了修正
比较结果按该指南症状分析的敏感性11%，假阳性率即误诊率86.6%，特异性98%，假阴性率即漏诊率2%，阴性预测值69%，阳性预测值74%，符合率69%，约登指数仅9.0%（Youden's index，即正确指数，为特异性与敏感性之和减去100%, 理想的试验应为100%)，甚差。
此篇文章未受到足够重视，无特殊反响。
长征医院报道在3265例女性患者中（2002-2014年）压力性尿失禁946例（29%）（AJU，2016），其中逼尿肌括约肌正常（NA）423例、逼尿肌弱动（DUA）116例、单纯逼尿肌过动（IDO）145例、逼尿肌过动/括约肌过动（IDO/ISO）57例、单纯括约肌过动（ISO）205例。
新英格兰杂志论文（2012）与《英国健康临床指南》（2006）一致，认为单纯性的压力性尿失禁临床评价即可，不必行尿动力学检查。
Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012;366:1987–1997.
此文在国际上引起注意，尽管其命题是单纯性的压力性尿失禁，但其在有压力性尿失禁症状患者中占比是较小的（5%-36%，笔者的上海数字是最高的44.7%），以偏概全，以小部分的资料应对大部分患者，引起学术界反响空前。
2018年6位欧洲专家发表共识，指出：该文有很大局限性，尿动力学检查对压力性尿失禁处理是有意义的，可免除许多经验性处理的危险；尿动力学检查使单纯性和复杂性压力性尿失禁患者改变诊断分别为40%和74.6%；即使单纯性压力性尿失禁患者，其中20%存在逼尿肌弱动症，而未必适合手术治疗；此文的影响使尿动力学检查从70%（2008-2009年）降到41%（2014-2016年）；高质量的尿动力学检查对压力性尿失禁的诊断流程是不容忽视的。
➤重要观点：随机对照研究对治疗学或许是金标准，而评价诊断学却未必是必要和合适的。
“We recognise the need for evidence- based medicine and acknowledge that RCTs are the gold standard when assessing the value of therapies, they are considered less necessary—and less appropriate—when assessing the value of diagnostics. According to the widely used Oxford Classification of Evidence, evidence rated as “1b” calls for an RCT for therapies but requires only a cohort study for diagnostics. This reflects the fact that, in many diagnostic scenarios, RCTs may be (1) impractical, (2) unethical, and (3) not the best way to demonstrate potential benefits.”
我们的观点，欧洲重视UDS检查，美国观点不一样。我们折中，概念：该检查的就检查，不该检查的不必检查， 要点是临床经验，医生的软实力，只可意会，不易言传。
土耳其和英国学者介绍的路线图也主张尿流率正常男性的症状用相应药物无效后仍用全套检查。
Gürbüz C, Drake MJ. Where can urodynamic testing help assess male lower urinary tract symptoms? Turk J Urol 2019; 45(3): 157-63. DOI: 10.5152/tud.2019.82783
2 微创性PFS不能为无创性检查替代
尿动力学包括压力流率测定是确定膀胱出口梗阻的金标准，由于要做插管等操作，寻找无创性手段替代压力流率的努力颇为令人欣慰，但努力的结论是难以成功。
1.单纯尿流率测定难以区别逼尿肌弱动还是出口梗阻；
2.前列腺重量及膀胱内前列腺突入程度（IPPI）未考虑前列腺侧叶或中叶的活动及尿道狭窄等因素；
3.其他参数，如膀胱壁厚度、膀胱重量的变化是晚期病变的结果，早期不会有变化；
4.最后，阴茎袖带试验测定的阴茎周围压反映排尿时尿道压力也难以获得令人信服的结论。时间证明：这些指标难以替代压力流率测定。
3 减少创伤性检查的措施
1.按尿动力学原理诗和中国路线图先用药或观察，“一诗二线”，诗是瞿创予的“润泉诗”，线是中国女性和成年男性下尿路功能障碍路线图；创伤性检查到必要时再用；
2.直接观察排尿过程，或者排尿性膀胱尿道造影，影视性探索内在故障；
3.详细记录联系方式，保留患者资料，资料共享，转化医学模式，引入大数据分析、云计算等现代手段。探索遥感技术应用途径。
下尿路兄弟连行动指南
膀胱尿道好兄弟，和谐润泉人舒适。
该出手时就出手，不该出手手脚止。
出手强弱玄机朗，乱出手者妙法稀。
颇难调教无能者，及早觉察未可期。
▼中国中老年男性下尿路症状患者尿动力学分型（2014）
▼男性LUTS-BOO诊治流程路线图，遵循ICS之LUTS分层及先易后难原则，加入括约肌过动的药物治疗。
▼逼尿肌弱动症的尿动力学分型
• 廖利民、王建业：逼尿肌弱动症含DU(逼尿肌弱动)、 AcD (逼尿肌无收缩力)及DHIC (伴逼尿肌强动的逼尿肌收 缩力减退) 3类。
• 瞿创予建议：逼尿肌弱动症的尿动力学模式含4型：
1型：单纯依赖外或内括约肌松弛即可排尿，无须逼尿肌收缩；
2型：依赖腹肌直角方波用力代偿逼尿肌，排尿依然佳；
3型：腹肌剑锋状收缩伴或不伴括约肌协调；
4型：DHIC。
各型例数即其所占比例报告待报。后两型排尿效率均差。
逼尿肌弱动症的尿动力学分型
（A.正常个体，排尿期有反射且逼尿肌括约 肌协调；B.DUA-1型，单纯依赖外括约肌松弛即可排尿；C. DUA-1型，单纯依赖内 括约肌松弛即可排尿；D.2型，单纯依赖直角方波式腹肌用力排尿；E.3型，依赖 剑锋状腹肌用力，伴外括约肌协调；F.4型，依赖剑锋状腹肌用力，伴外括约肌过 动。）
4 接受尿动力学检查后复杂病例的再思考范例
▼复杂性患者多数已接受尿动力学检查， 此后按内在机理分析要点：
1.神经性为主还是机械性障碍为主？
2.膀胱为主还是尿道为主？
3.治疗上观察和药物先还是手术先？
▼从界别上考虑：
1.界外(out side)
泌尿系外案例：
a.逼尿肌弱动的原因可为脊柱肿瘤、栓系综合征、弓弦病、多系统萎缩、后纵韧带骨化等；
b.硕大膀胱及肾积水可由尿崩症所致，并非局限于儿童；
c.神经系病变与下尿路病变共存者孰为首要则需综合分析；
d.盆底结构感觉性扳机点搜索。
2.界内(in side)
完善或重复必要的泌尿系影像学或内窥镜检查，如膀胱镜检查发现肌肉层内膀胱肿瘤，触诊及内镜发现尿道周围憩室等病例。
易某某，男，1931年生，前列腺癌去势后3年，尿潴留，6/2/2017检查逼尿肌弱动及低顺应性，长征分型F型，按逼尿肌弱动处理，7/20/2017复查，逼尿肌反射恢复，呈E型，但排尿仍然差，再次带管，10/20/2017复查，依然E型，括约肌协调恢复，10/30/2017刘冰电切证实BOO，恢复甚佳。
易某某，男，1931年生，前列腺癌去势后3年，尿潴留，6/2/2017检查逼尿肌弱动及低顺应性，长征分型F型，按逼尿肌弱动处理，7/20/2017复查，逼尿肌反射恢复，呈E型，但排尿仍然差，再次带管，10/20/2017复查，依然E型，括约肌协调恢复，10/30/2017刘冰电切证实BOO，恢复应佳。但其UPP，功能性尿道长度仅5cm。
刘某某，男，2002年生，a0269/3669，自幼尿失禁13年，发现囊性脊柱裂03及07年在广州大医院行切除及修补术2次，无效，尿次无法计算，带尿裤度日，7/27/2015首次UDS检查提示逼尿肌弱动、低顺应性及外括约肌过动，赖腹肌用 力排尿，安全容量120ml，随后行脊柱轴性缩短术（8/3/2015），7/22/2016UDS复查，见逼尿肌功能恢复伴外括约肌 协调，顺应性1次低，1次正常。自行排尿量166ml及250ml，堪称满意。
王某某，男，排尿困难3年，无尿频，间歇性发生尿潴留，需要带管，放出约500ml，短期留置拔除后恢复佳，前列腺不大，2014检查见逼尿肌有反射，外括约肌协调，6/22/2016复诊，见逼尿肌收缩时间延长，9/4/2017复诊，自述排尿困难症状加重。10-25-2018复诊，患者步态有异常，拍片提示椎间盘或后纵韧带问题，经过骨科手术，按后纵韧带骨化，长段病变，先做腰段手术，解决了两便问题。但活动未完全恢复，现排尿佳，上肢尚有力，阅片见颈1到胸2均有病变，估计必须长段手术，用特殊钢板。三次（2014,2016,2017）综合分析，见逼尿肌有反射，但收缩功能渐有减退，排尿时间延长，排尿量减少，其因为何？后纵韧带压迫所致也！亏得未行TUR手术，否则难以推断也！尿流率测定于10/25/2018。
盛某某，女，1950年生，20180307eHD，3/7/2018首诊，尿潴留带管2周，前面尿次3-4/1h，体检发现剩余尿300ml，随后带管，膀胱镜检查提示颈部抬高，拟手术治疗。见逼尿肌弱动伴外括约肌过动，正常顺应性，5-30-2018服用巴氯芬难以耐受副反应，继续用中药，尿次5/1，但困难，针灸治疗无效，MRI提示胸椎肿瘤，神经外科手术后痊愈。
夏某某，女，2005年出生，20180425b，4/25/2018首诊，高处摔伤导致骶尾部神经损伤伴腰椎及双踝关节骨折，尿潴留，检查在平卧位进行，如有尿流则模拟注水入尿流率漏斗，逼尿肌弱动及低顺应性，无尿流；长征骨科医院骨创科陈爱民给予神经吻合手术，术后恢复佳，尿次正常，12/5/2018复查，见逼尿肌反射恢复，排尿期括约肌协调，较早即现松弛。
某某，No 6240，男，21岁，尿多、双肾积水，放尿3000ml后稍有恢复，MRU提示肾输尿管积水，检查见逼尿肌有反射及外括约肌协调，低顺应性，安全尿量500ml，MRI提示后叶萎缩，尿崩症所致，自行排尿可达1100ml。以弥宁治疗有效。
朱某某，双肾肾盂输尿管交界处狭窄吻合术后无效，患者检查见有低顺应性趋势，排尿甚畅通，排尿量甚大，饮水量也大，每日20000ml以上，垂体后叶MRI的T2加权提示萎缩，尿崩症所致，服用弥宁有神效。
宋某某，表现尿频而无血尿的膀胱癌易漏诊，误诊！极易误诊的内生浸润性膀胱癌一例，值得所有尿动亚专业的医生警惕！顽固性尿频2年，糖尿病。尿检一直正常，外院一直按膀胱过度活动治疗。诊断思路没毛病。但各种药物治疗没效果，还是需要警惕，立刻安排膀胱镜，黏膜面大致正常，但是膀胱CT一出，病情明了，立刻安排电切活检，病理高级别浸润性尿路上皮癌。昨日安排手术拟切膀胱，探查已浸润广泛。
-作者简介-
瞿创予，原供职长海和长征医院，现聘上海复旦大学华东医院尿动力学室顾问。
从1985年以来使用各种类型尿流动力学检查仪，检查和诊断万余例各种类型的排尿功能障碍性疾病，特色为针式肛门括约肌肌电图测定、括约肌过动症、逼尿肌弱动症治疗、脊髓栓系患者用脊柱均匀轴向缩短术（HSAD）的尿动力学观察。
最喜浙江章太炎先生名言：学以求真，不在致用；用以济民，不在干禄。
为人宗旨：谋不忠乎？交不信乎？传不习乎？知不传乎？曾子曰“吾日三省吾身，为人谋而不忠乎，与人交而不信乎，传不习乎？“，瞿创予再加一省：知不传乎？
责任编辑|榭小仙
审核校对|王欣