下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（八）

见表83-2：盆腔器官脱垂手术路径

➤阴道前壁缝合术

Kelly首先将他修复膀胱膨出的方法用于治疗尿失禁 (Kelly, 1913)，他强调了在修复阴道前壁中央缺损中折叠缝合修复耻骨颈筋膜的重要性，这种手术最终被称为前阴道缝合术或先天性组织膨出修补术，现用于治疗前盆腔室脱垂，美国泌尿外科协会 (AUA) 女性压力性尿失禁临床指南组委会分析发现该术式治疗失禁的失败率接近40% (Leach et al, 1997)。

前腔室缺损通常合并中央和外侧缺损，因此，前阴道缝合术通常须结合阴道旁修补或侧锚定来治疗前壁脱垂。单独的中心缺陷是罕见的，在这种情况下，单靠阴道缝合术就足够了。早期阴道前壁脱垂的阴道前缝合术治疗的客观成功率为80% 至100% ( Macer, 1978 ; Stanton et al, 1982 ; Walter et al, 1982 ; Porges and Smilen, 1994 )，2001年，Weber和他的同事随机检测了三种手术，发现原生组织前修复失败率为70% (Weber et al .， 2001)。最近使用一个更加现代和公认的失败定义 (脱垂超出了处女膜) 重新分析数据集，发现了更好的解剖结果,只有10% 的病人经历脱垂超出了处女膜,只有5% 的患者症状改善 (Chmielewski等,2011)。在文献中所见的前阴道缝合术失败率的差异极大，可以解释为对失败定义的不同，以及在早期的系列手术中，这些手术的患者存在多个缺陷。

• 手术方法（图83-13） 

患者取背部截石位，压力点垫软，髋关节和膝关节弯曲约90度。准备时手术区域清洁需包括阴道和阴道周围组织。

1. 考虑病人身体情况以及外科医生协助情况，固定式或手持式拉钩有帮助。在整个过程中，放置留置导尿管并连续或间歇地排空膀胱，水分离术可促进分离。

2. 在阴道前壁作中线切口，从阴道顶端延伸至膀胱颈，若计划同时进行尿道中段悬吊术，则切口不应延伸至尿道。最佳情况下，吊带应该通过一个尿道中部的单独切口放置，然而，当使用耻骨阴道吊带时，最好创建一个新切口，从阴道顶点延伸到尿道中部，以便更精确地将吊带定位在膀胱颈部。

3. 阴道壁自耻骨颈筋膜切开，从中线开始向外侧推进至ATFP，这种解剖能充分暴露中央和外侧的缺损，Allis钳或自持卵圆钳可用于提供最佳视野。然后用手指或器械推退膀胱，以便于侧位暴露，并在中线处将耻骨子宫颈侧组织复位，2-0或3-0延迟可吸收缝合线从膀胱颈部到膀胱尖端依次缝合，然后让助手回复脱垂组织，并折叠缝合系紧，必须注意避免缝深，可能会穿透膀胱或输尿管腔，或扭曲远端输尿管或输尿管壁内段腔。

4. 增广修补使用异体移植物或补片来加强折叠缝合 (见后关于增广修补的部分)。多余的阴道前壁可适当修整，阴道前壁可用可吸收缝合线连续缝合。

5. 修复完成后，使用靛胭脂红或亚甲蓝进行膀胱镜检查，检查膀胱是否有医源性损伤，并观察输尿管通畅情况。阴道填塞覆盖手术区域和有助于止血。