毛祖杰 | 达芬奇机器人在膀胱阴道瘘修补术中的应用
编者按
本期为大家分享的浙江省人民医院毛祖杰老师的稿件——达芬奇机器人在膀胱阴道瘘修补术中的应用。达芬奇机器人应用于膀胱阴道瘘修补术中有何优势？手术要点、难点是什么？
损伤原因
分娩损伤
妇科手术损伤
盆腔肿瘤手术损
约75%与子宫手术及盆腔淋巴结清扫术相关
瘘口最常见于膀胱三角区、膀胱底部
概述
严重影响患者生活质量
保守治疗（长期导尿）效果一般
国内目前采用开放手术、腹腔镜手术、机器人手术修补
修补路径有经阴道、经腹膀胱外、经腹膀胱内、经腹膜外等
手术难点
手术操作难度高：位置深、空间小
术中粘连严重，大部分时间花在粘连松解、游离
修补失败率或复发率高
往往牵涉医疗纠纷、医生压力大
手术方式
机器人辅助膀胱阴道瘘修补术（2005年Melamud首先报道）
机器人辅助膀胱阴道瘘修补+输尿管膀胱再植术（单侧或双侧）
机器人辅助膀胱阴道瘘修补+回肠膀胱扩大术+输尿管膀胱再植
术前准备
阴道冲洗消毒
肠道准备
全麻
头低脚高位
5个Trocar
人工CO2气腹
手术要点
经腹腔路径，游离粘连的肠道，纵行切开膀胱壁，找到膀胱瘘口
分别游离出瘘口周围的膀胱壁及阴道壁
切除阴道瘘口周围窦道组织，并缝合阴道瘘口
带蒂网膜或带蒂系膜隔离
双侧输尿管内留置单J管引流出体外
剪除膀胱瘘口组织，并游离裁剪膀胱壁瓣减张缝合
手术步骤
Step1
Step2
Step3
特殊病例1
膀胱三角区巨大膀胱瘘（膀胱转瓣）
特殊病例2
放疗后复杂膀胱阴道瘘（回肠膀胱扩大）
特殊病例3
合并输尿管阴道瘘（输尿管再植）
单中心资料
➤病史资料
本组21例（3例有放疗病史）
有手术修补史11例（经阴道修补5例、开放修补2例、腹腔镜修补4例）
年龄：32~62岁
三角区21例（靠近尿道口处11例）
合并输尿管阴道瘘5例
合并膀胱直肠瘘2例
➤手术情况
手术时间：80~270min
出血量：50~550ml
无一例中转开放或普通腹腔镜
术后2~3周拔除导尿管及单J管
行输尿管膀胱再植的术后3周更换为双J管，3月后拔除
术后平均住院时间：9.5d（5~25d）
失败病例：1例（长期留置尿管中）
个人体会
手术时机：宜早不宜迟，排除急性炎症、恶液质情况即可，若二次修补需隔3个月以上。
术中单J管宜尽早放置，万一需要做输尿管再植，可以预留此侧膀胱瓣。
缝合阴道瘘口可以用3/0倒刺线连续缝合。
缝合膀胱瘘口处的膀胱壁宜用5/8弧度的单乔滑线，可以连续缝合数针后再抽紧，避免用粗大的倒刺线缝合以防止针孔漏尿。
两层瘘口间垫补组织以带蒂大网膜最佳，其次为肠道系膜。
总结
借助于手术机器人的放大视野及精细操作，可以提高手术修补的成功率。
采用微创的方法实施手术，有利于医疗纠纷的处置。
精心细致的手术，尽量把并发症降到最低。
唯一的缺点是：费用高
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-作者简介-
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毛祖杰，浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会尿路与男科修复重建学组委员。
2008年毕业于浙江大学医学院临床医学(七年制)，并获得泌尿外科硕士学位。毕业后就职于浙江省人民医院，致力于泌尿外科微创治疗领域的研究，擅长泌尿系肿瘤、泌尿系结石的微创治疗及前列腺癌早期筛査。主持浙江省厅级课题2项，参与编写《经腹腔入路泌尿外科腹腔镜手术操作技巧》及《泌尿外科腹腔镜手术疑难病例解析》。
责任编辑：榭小仙
审核校对：张栋邦