后盆脱垂的症状在概念上可分为疝出症状、排便功能障碍和性功能障（Cundiff et al, 2004）。疝出症状包括阴道膨出和剥脱引起的上皮出血。排便功能障碍包括需要阴道夹板或人工排便、排便急、便秘。出口梗阻(包括后盆、会阴和直肠的支持结构缺损)、运动障碍和肛门痉挛的鉴别非常重要（Cundiff et al, 2004）。其中肛门痉挛是由排便时耻骨直肠肌不能放松所致；运动障碍通常包括直肠和肛门的传输障碍，可以通过饮食和药物治疗，肛门痉挛对生物反馈有反应，盆底支持结构缺损可通过手术治疗。在合并的疾病中，建议在开始手术治疗前，对肛门痉挛或慢传输型便秘(最常见的运动障碍)进行非手术治疗。性功能障碍被认为是性交困难的继发因素，性欲降低和性冷淡也可能是诱因(Handa et al，2004)。一些作者尝试寻找从直肠前突治疗中获益的患者本身因素(Murthy et al, 1996；Watson，1996)，其中包括对阴道肿块或隆起的感知，需要手指(夹板)来排空直肠，排便造影不能排空或部分排空，以及存在较大的直肠前突。不完全排空和便秘的感觉并不专属于直肠前突，可能与其他疾病也有关，包括激惹性直肠和慢传输型便秘。患者应注意后盆修复手术可能减少阴道突出症状，减少或消除阴道夹板的需要。然而，有些患者可能会持续便秘，因为运动障碍和肛门痉挛可以独立地与脱垂共存，并在修复成功后持续存在。直肠前突可经肛门或经阴道触及。Nieminen及同事随机选取30例患者进行直肠阴道筋膜折叠缩短术或经肛门修补(Nieminen et al，2004年)。这两种方法都有较高的症状缓解率(经阴道途径93%，经肛门途径73%)。然而，经阴道有更好的客观结果和更低的脱垂复发率(7%比66%)。传统的阴道后缝术是在19世纪创造的，用于治疗通常发生在阴道分娩期间的会阴撕裂。最初的描述包括耻骨尾骨肌和阴道后壁的复制和会阴体的重建，被称为后阴道会阴缝术(Cundiff et al, 2004)。这形成一个类似刚性的下支撑，它可减少后壁的疝出并防止阴道穹窿或子宫下降。1961年，Francis和Jeffcoate报道了在用肛提肌折叠缩短术进行阴道修补，术后性交困难发生率高(Francis et al, 1961)。他们研究发现243名妇女中有50%术后出现性交困难。此外，有证据表明传统的阴道后缝术合并肛提肌折叠缩短术可能会加重排便障碍症状。Khan和Stanton报告术后大便失禁、便秘、排泄不全和性交困难增加(Khan and Stanton，1997)。由于术后性交困难的增加，肛提肌折叠缩短术几乎已弃用。特定位点修复和不涉及提肛肌的中线筋膜折叠缩短术是治疗直肠前突的主要手术方法。须知道有1级和2级证据支持不涉及肛提肌的中线筋膜折叠缩短术与特定位点修复相比有更好的客观结果。
➤阴道后缝术
手术方式
患者取截石位。如果患者需要前盆或中盆修复，则优先进行(Rovner and Ginsberg, 2001)。前壁可用Heaney牵引器牵开以暴露视野，通过注射生理盐水或局部麻醉剂进行水分离，在阴道后壁上皮作中线切口。对于高位的直肠前突，切口可与阴道顶点一样高;对于较小的直肠前突，切口始于最尾端位置。用梅氏剪将直肠阴道筋膜(肌层)与阴道上皮分离。剪刀的尖端应指向阴道上皮以避免损伤直肠。解剖从侧面进行，直到可见盆腔侧壁的直肠旁附着物。对于较大的后盆缺损，可在直肠疝的底部放置2-0或3-0可吸收缝线以减轻其症状；然而要注意避免将后壁从头端垂直缩短至尾端。此外，还可将薄弱的直肠阴道组织结合在一起，以帮助其复位。然后用间断或连续的2-0可吸收缝线将直肠阴道组织在中线处折叠。应避免过度横向放置缝线或缝线间距过大，这可能导致沿阴道后壁的疼痛。继续在远端缝合，并纳入会阴体复位。修剪多余的阴道上皮并用可吸收的2-0缝线缝合。会阴修补术也可以在阴道上皮关闭前进行。
在皮肤粘膜上作三角形切口(Rovner and Ginsberg, 2001)。将后阴道壁的三角形组织与肛提肌筋膜锐性分离。用水平褥式缝合缝合薄弱的会阴肌纤维组织。将其结合在一起就能重建泌尿生殖膈的肌肉，支撑组织也会回到到中央。重要的是要缝线轮廓应平滑，因为局部僵硬可能会导致性交困难。然后置入含有生理盐水、抗生素溶液、乳霜或凝胶湿润的阴道填充物。
编译摘自：Campbell-Walsh urology 11th,1978-1980.
-专家简介-
江海红
·温州医科大学附属第一医院泌尿外科
·教授，硕士研究生导师
·临床研究部副主任
2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学（现陆军军医大学），在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国 Cleveland Clinic，Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后，2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖，2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖（一等），2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖，2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。
