新型冠状病毒肺炎疫情期间男科疾病的管理方法与思考

2019年12月在武汉发现的新型冠状病毒（COVID-19）肺炎，简称“新冠肺炎”，已被国家卫生健康委员会列为乙类传染病，按照甲类传染病进行管理。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感。

新型冠状病毒传播性强，减少人员流动、及时发现可疑感染人员并进行有效隔离是遏制疫情发展的有效手段，医院是人群流动性较大的场所，疫情期间非必要的门诊就诊无疑增加了很多病患、医患之间感染的风险。如何做好院内、院外患者管理，减少非必要的门诊就诊，也是抗击新冠肺炎的重要组成部分。

男科疾病病种繁多，许多疾病会严重危害男性健康，但也有不少男科疾病可以采取门诊就诊以外的综合治理方案。既往对于男科患者的管理都是由院内门诊进行管理。在疫情期间，如何为男科疾病患者提供科学的医疗指导显得尤为重要。医院需要制定合适的疫情期间男科疾病管理办法，为男科患者提供疫情期间科学的诊治保障。此外，目前已有研究指出新型冠状病毒可能会对男性生殖系统造成损害，新冠病毒及其临床治疗方案对于男性生殖系统的影响也值得临床和科研工作者重视。

国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第六版），并未提及新型冠状病毒感染的肺炎患者会出现男性生殖系统、泌尿系统的损害表现。最近的一篇报道提出，新冠肺炎患者可能存在潜在的肾脏和睾丸损伤，并指出约有3%～10%的感染患者出现了肾功能异常，这可能与血管紧张素转换酶2（ACE2）在肾脏尤其是肾小管细胞及睾丸细胞中的高表达有关，而ACE2已被证实是新型冠状病毒进入人体细胞的主要受体之一。早在2006年，已有研究发现SARS病毒感染患者存在严重的生殖系统并发症—睾丸炎。近日钟南山院士团队也成功从1例新型冠状病毒感染的肺炎患者的尿液标本中分离出新型冠状病毒，这些证据表明，睾丸及其他泌尿生殖器官可能是新型冠状病毒的潜在攻击靶器官，这也提示着患者排泄物有潜在传播新冠病毒的能力。各级医院均需重视患者排泄物的管理。

在新冠肺炎的临床治疗方面，目前主要包括轻型患者的对症治疗、抗病毒治疗，危重型患者的呼吸、循环支持治疗、康复者血浆治疗、中医治疗，其中抗病毒治疗所试用的药物包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹及阿比多尔等。近年来，关于抗病毒药物对于男性生殖健康影响的研究表明，洛匹那韦可导致男性勃起功能障碍（ED），利巴韦林、磷酸氯喹均有造成男性睾丸损伤的生殖毒性，利巴韦林还可引起男性勃起功能障碍并且造成长期的男性生殖激素紊乱。因此，对于使用过抗病毒治疗的男性新冠肺炎患者，治愈后仍需关注男性生殖健康状况，应定期进行男性生殖相关的检查。

此次疫情属于中医学“瘟疫”范畴，目前中西医结合防治新冠肺炎已被广泛使用，但关于中医治疗对于男性生殖健康影响的研究却很少，因此，广泛的中医治疗是否会对男性新冠肺炎患者的生殖系统造成影响，同样值得进一步的关注。

为了避免不必要的传染和扩散疫情，本着“不急症，不就医”的原则，对于不同的男科疾病要区别对待：一方面，避免延误部分严重男科疾病的诊治；另一方面，尽量减少非必要的门诊就诊人次。可采取的就诊方式包括：直接就诊、网络门诊咨询评估后就诊、网络门诊咨询评估后居家治疗。其中网络门诊在疫情期间显得尤为重要，既能够帮助医疗工作者了解患者病情，做出是否需要来门诊就诊的评估，又能避免医患之间、患者与患者之间的直接接触，减少疫情传播的风险。院方及相关科室可充分借助网络门诊的优势，利用现有技术手段，充分保障和规范网络门诊服务，在防控疫情的同时，最大程度保障人民健康安全。

1. 建议直接就诊的疾病

男科急症需及时处理，避免对男性生殖健康造成不可挽回的损伤，对于出现以下疾病表现的患者应及时至定点医院就诊，接诊医生按照对应管理办法进行处理。

1.1 睾丸炎

睾丸炎是男科常见疾病，患者一般表现为睾丸疼痛的急性发作，最初可能只累及单侧睾丸，随着病程进展，可扩散至整个阴囊，患者可能会出现发烧、乏力等感染症状，并可最终导致睾丸萎缩。睾丸炎可由细菌和病毒引起，细菌性睾丸炎通常合并存在附睾等邻近组织炎症，单纯性睾丸炎一般由病毒直接引起，年轻男性是高危人群，常见的可造成睾丸炎症的病毒包括腮腺炎病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。也有部分较为罕见的病毒被证实与睾丸炎的发生有关，如：寨卡病毒、SARS病毒、Powassan病毒等。近期研究表明睾丸可能是新型冠状病毒的潜在靶器官，因此疫情期间应特别重视可疑睾丸炎患者。接诊医生应注重与睾丸扭转的鉴别。对确诊睾丸炎患者尤其合并发热的患者建议行咽拭子病毒核酸检测，排除新型冠状病毒感染可能。对于是否可行尿液核酸检测，目前证据尚欠缺，有待进一步验证。

1.2 阴茎异常勃起

阴茎异常勃起指无任何性刺激下出现持续4h以上的阴茎勃起，是一种罕见的临床急症，大多数情况下属于缺血性异常勃起（低流量型），伴有阴茎缺血性疼痛与持续性的阴茎异常坚硬，非缺血性异常勃起（高流量型）很少出现疼痛，阴茎也无法达到完全坚硬，通常有会阴或阴茎的受伤史。由于缺血性异常勃起与海绵体组织进展性纤维化和ED有关，可疑患者需尽早诊断、治疗。

1.3 生殖器外伤

生殖器外伤是疫情期间发生率较高且需急诊处理的主要男科疾病，包括睾丸扭转、包皮嵌顿、包皮系带撕裂、白膜断裂等。

睾丸扭转多见于青少年，既往有急性阴囊疼痛发作史，通常表现为在睡眠时或剧烈运动后出现睾丸的疼痛并伴有睾丸肿胀、变硬、恶心呕吐、睾丸位于高位。接诊医生应将急诊多普勒超声检查作为诊断的重要依据，由于睾丸扭转的预后与扭转时间、程度密切相关，一旦怀疑睾丸扭转，应当充分告知患者及家属疾病预后情况，积极劝导配合手术探查，并尽可能在手术准备前施行手法复位。

包皮嵌顿发生在未行包皮环切的男性中，指包皮上翻后嵌顿在阴茎龟头的冠状体后，无法自行复位，多因性行为或手淫引起。包皮嵌顿后局部有剧烈疼痛，阴茎头部红肿，包皮出现水肿。

包皮系带撕裂、白膜断裂大多在性生活用力不当时出现，伴有剧烈的性行为疼痛，白膜断裂时通常患者能听到折断声响，随后阴茎包皮肿胀，皮下可见明显淤血。

2. 网络门诊评估后再决定的疾病

2.1 血精症

血精症指患者射出精液中存在血液。血精症大多起因于各种来源的泌尿生殖系感染，临床中以前列腺炎及精囊炎常见，对于年轻的单纯性血精患者，通常具有自限性，可通过调节生活习惯、合理作息、增加营养、运动等方式自行治疗与观察。对于合并血尿等其他症状患者，医生通过在线问诊了解患者病史，鉴别是否合并其他泌尿生殖系统疾病，若怀疑存在恶性疾病（前列腺癌、睾丸肿瘤、精囊癌）者建议至医院进行进一步的检查。

2.2 前列腺炎

前列腺炎是泌尿男科的常见病，常表现尿急、尿频、尿痛、尿道灼热、尿不尽等排尿异常症状，有时也表现为腰骶部、会阴部、腹股沟区、下腹部等部位疼痛不适。急性前列腺炎病因明确，为细菌感染所致，如有发热等全身症状，需要与新冠肺炎感染相鉴别，应尽早入院治疗。临床中以慢性前列腺炎常见，病程较长，但病因并不明确。对于慢性前列腺炎，疫情期间应鼓励患者在家进行改善症状的治疗。

2.3 良性前列腺增生出现急性尿潴留

良性前列腺增生是中老年男性的常见疾病，通常以尿频、尿急、尿不尽、尿痛等排尿困难情况为主诉，这类患者通常是既往已诊断为良性前列腺增生的患者，在疫情期间首选使用IPSS症状评分表进行评估，对于症状较轻（IPSS评分<18分）患者应尽量维持原有药物治疗，并予以口头医嘱，包括控制睡前液体摄入量、盆底肌锻炼、忌烟酒、忌辛辣、防止受寒等。出现急性尿潴留的患者，及时至定点医院急诊就诊，由泌尿外科医生暂行导尿处理。

2.4 性传播疾病

常见的男性性传播疾病包括淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎、艾滋病、尖锐湿疣、生殖器念珠菌病、生殖器疱疹等。这类疾病的共同特点为通过性行为传播。应对这类疾病，医生、社区需做好预防宣传工作，提高患者自我保护意识，避免不安全的性接触行为。对于有过不安全性接触史的患者，不必恐慌，应尽早采取网上就诊的手段向泌尿外科医生提供详细病史。医生应注重了解患者的性接触史、临床表现，对于高危患者，建议至医院行进一步检查；对于确诊患者，及时予以规范化治疗。对于病原微生物感染者（淋病、梅毒等），建议以口服药物为主要治疗方式。

3. 网络门诊就诊及医学指导

3.1 ED

ED是指持续出现无法达到和（或者）无法维持充分的阴茎勃起，以至于无法获得满意的性体验。ED的发生与心理健康有很大的关系，但也存在着预示其他疾病风险的可能，如糖尿病、心血管疾病、阴茎器质性疾病等。

偶然的ED表现，可能与疲劳、过度性生活有关，患者无需过分紧张，可通过调整生活方式、合理营养、增加运动等自行管理。如果ED症状持续无法自行调解改善，可先通过网上门诊进行咨询。医生需充分了解患者是否有糖尿病、高血压、高脂血症等易导致动脉硬化的病史，以及神经系统疾病史、手术史、用药史，同时还需要评估患者的社会心理状况。心理治疗应作为疫情期间ED的首选治疗方案，如无显著性心血管疾病、糖尿病等存在可能，推迟患者至医院进一步检查与治疗的时间。

3.2 射精功能障碍

射精功能障碍主要包括早泄（PE）、不射精症和逆行射精症。

PE具有三个特征：阴道内射精潜伏时间短，难以控制射精延迟以及对患者自身和（或）性伴侣带来困扰。。疫情期间，对于有早泄主诉的患者，应采用网上咨询的方式进行就诊。对于原发性PE患者，医生应鼓励患者及其性伴侣进行行为治疗。对于继发性PE患者，心理咨询及行为治疗作为首选方案。

不射精症是指性交过程中，患者能勃起阴茎但无法完成射精，不能达到性高潮，表现为没有射精动作，没有精液排出体外。根据患者平时有无遗精或通过其他方式射精可将不射精症分为功能性不射精症和器质性不射精症。功能性不射精症常见，多与患者精神心理压力过大、性疲劳或长期手淫有关。此类患者不建议在疫情期间至院就诊，以心理治疗、行为治疗为主，对于疑为器质性不射精患者，建议推迟就诊时机。

逆行射精症是指性交过程中阴茎能正常勃起，患者能够达到性高潮，也有射精动作，但精液没有从尿道口排出，而是逆向射入膀胱。。逆行射精存在的最严重危害是不育，因此，对于存在生育需求的患者，应先在线咨询，于疫情好转后积极前往正规医院行进一步诊治。

3.3 性欲异常

男性性欲异常包括性欲亢进和性欲低下。影响男性性欲的因素非常复杂，包括遗传、生殖激素水平、环境、精神、以往性体验、年龄等因素，疫情期间，对于这类患者，建议在线进行咨询与心理治疗。

3.4 男性不育

WHO将不育症定义为性活跃且未采取避孕措施的夫妇无法在一年内实现自然受孕的症状。疫情期间，对于处于生育年龄的男性或者有生育需求的男性，应首先配合国家疫情防护要求，在家隔离，做好自我管理，处于治疗期间的男性不育患者，可通过网络门诊的方式与临床医师沟通后续治疗方案，需要定期药物治疗的患者可在做好自我防护措施后至医院或定点药店取药。在适当条件下，医院可放宽取药数量，保障患者疫情期间的用药。对于有手术需求的患者，待疫情结束后择期就医。如患者疑似或者确诊衣原体、支原体感染等危害男性生殖健康疾病，应在线咨询医师做好积极诊治工作，同时做好防护措施，避免出现交叉感染。

3.5 阴茎形态异常

阴茎形态异常大多为先天性的，主要包括尿道上裂、尿道下裂、阴茎弯曲、包皮包茎、隐匿性阴茎、阴茎硬节等，对男性健康生活带来很大的影响，治疗方式主要为手术矫正。对于这类患者，应在疫情期间调整原有治疗方案，延长相关检查、手术的等待时间。患者在院外应保持局部清洁，一旦出现急性炎症症状及时至定点医院就诊，接诊医生以对症治疗、口服药物消炎治疗为主要治疗手段。

新冠肺炎疫情期间，患者门诊就诊时感染风险较以往高，做好男科疾病患者院内、院外管理，建立有效信息沟通渠道，减少交叉感染，为所有患者制定科学高效的诊疗计划，是男科管理的当务之急。与此同时，新型冠状病毒及其目前治疗方案对泌尿生殖系统的影响也应受关注，新型冠状病毒是否会对泌尿生殖系统造成损害、是否可以通过尿液或者精液传播、是否存在远期的泌尿生殖系统并发症、新冠肺炎目前的治疗方法是否会对泌尿生殖系统造成损伤，这些问题都值得我们进一步研究。

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