【EAU2020】TURP、TUIP、OP | 男性LUTS指南(八)

5.3.手术治疗

尽管有了新技术，但单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）仍作为LUTS/BPO手术治疗的基石，至今已有90多年历史。为寻求更有效、更安全的替代方法而进行的广泛临床研究常受到方法学局限性的阻碍，包括随访不充分。根据专家组共识的定义，短期、中期和长期随访时间分别为12个月、36个月和超过36个月。临床医生应告知患者缺乏关于手术治疗的长期RCTs。

5.3.1. 单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）和经尿道前列腺切开术（TUIP）

作用机制：M-TURP切除腺体移行区组织。TUIP切开膀胱颈但不切除组织。在某些病例中，TUIP可以替代M-TURP，尤其是在前列腺大小＜30mL且无中叶增生的情况下。

疗效：对20项最长随访5年的RCTs的荟萃分析显示，M-TURP能显著改善平均Qmax（+162%），显著降低IPSS（-70%）、QoL评分（-69%）和PVR（-77%）。多个随访8-22年的研究显示，M-TURP疗效持久。但其他BPO手术的疗效却没有类似的持久性。一项平均随访13年的研究显示，大多数症状得到显著并持续减轻，尿动力学指标也得到改善。治疗失败是由于DUA，而不是BPO复发。奥地利的一项纳入两组共计41059例男性接受M-TURP的全国性研究显示，总体再次治疗率（二次TURP、尿道切开术、膀胱颈切开术）在过去十年保持不变（在3个月、1年、5年和8年，分别为0.9%、3.7%、9.5%和12.7%），其中需要二次TURP的分别为0.8%、2.4%、6.1%和8.3%。

对10项RCTs的荟萃分析显示，TUIP具有类似的改善LUTS作用，Qmax的改善程度相对较小但也很显著。在该荟萃分析中，有8项研究将前列腺大小的上限作为纳入标准，其中5项为＜30mL，3项为＜60mL。

前列腺的再次手术通常为二次TURP，每年手术率约为1-2%。对29项RCTs的系统评价显示，平均随访6个月，再次治疗率为2.6%。对6项试验的荟萃分析显示，TUIP术后再次手术比TURP更常见，二者分别为18.4%和7.2%。

耐受性和安全性：随着时间推移，围手术期死亡率和发病率有所下降，但后者仍相当可观（二者分别为0.1%和11.1%）。奥地利的一项纳入两组共计41059例男性接受M-TURP的全国性研究显示，随着时间推移，死亡率下降了20%，30天死亡率下降至0.1%，90天死亡率下降至0.5%。

TUR综合征的风险下降至＜1.1%。尚未报道TUIP术后出现TUR综合征。来自10654例M-TURP的数据显示，出血导致输血占2.9%。该风险在TUIP可忽略不计。现代RCTs将M-TURP作为对照组，对这些RCTs的荟萃分析在M-TURP并发症方面报道了类似结果：出血导致输血占2%（0-9%），TUR综合征占0.8%（0-5%），AUR占4.5%（0-13.3%），血块潴留占4.9%（0-39%），UTI占4.1%（0-22%）。长期并发症包括尿失禁、尿潴留和UTIs、膀胱颈挛缩（BNC）、尿道狭窄、逆行射精和ED。

实际考虑：对继发于BPO的中-重度LUTS，M-TURP和TUIP是有效的治疗方法。主要根据前列腺体积选择手术方式（TUIP和M-TURP分别适用于前列腺体积＜30mL和30-80mL）。目前尚无关于最佳临界值的研究，但并发症的发生率随着前列腺大小的增加而增加。建议将M-TURP的前列腺体积上限设为80mL（根据专家组意见，基于上限取决于外科医生经验、切除镜尺寸以及切除速度的假设）。随着手术时间的延长，并发症的发生率显著增加，当手术时间控制在90分钟之内时，手术的安全性最高。

5.3.1.1 M-TURP的改进：双极TURP（B-TURP）

作用机制：B-TURP能够在生理盐水中使用，这就解决了M-TURP的一个主要缺陷。与M-TURP相反的是，在B-TURP系统中能量不会通过身体到达皮肤极板。双极电路在局部完成循环；能量被限制在位于切除镜尖端（“真”双极系统）或鞘管（“准”双极系统）的正极（切除环）和负极之间。其切除前列腺的方法与M-TURP相同。现有的各种双极器件在电流传递方式上有所不同，但切除前列腺的方法与M-TURP相同。

疗效：B-TURP作为M-TURP的替代方法，受到了最广泛和最彻底的研究。研究结果来自56项RCTs，其中约一半被纳入基于RCT的荟萃分析。早期汇总结果表明，短期疗效（IPSS、QoL评分和Qmax）无临床相关差异。随后的荟萃分析支持了上述结论，尽管试验的质量普遍低。中-长期随访（长达60个月）的RCTs数据显示，疗效无差异。

对10项独立的的RCTs（1870例患者）的荟萃分析，将生理盐水环境下的准双极经尿道切除系统（TURis，Olympus Medical）与M-TURP作了对比，结果显示TURis与M-TURP等效。

耐受性和安全性：早期汇总结果表明，尿道狭窄/BNC发生率在短期没有差异。由于围手术期安全性更高（避免了TUR综合征；更低的血块潴留/输血率；更短的冲洗时间、留置尿管时间和住院时间），所以B-TURP更好。随后的荟萃分析支持了上述结论。但是试验的质量普遍低，并且有限的随访可能使晚期并发症漏报，如尿道狭窄/BNC。一项基于RCT的荟萃分析显示，与M-TURP相比，TURis降低了TUR综合征的风险和输血的需求。这表明TURis可以提高围手术期安全性、避免TUR综合征风险（RR: 0.18; 95% CI, 0.05-0.61; p = 0.006）、降低输血/血块潴留风险（二者分别为RR: 0.34; 95% CI, 0.18-0.61; p = 0.0003和RR: 0.43; 95% CI, 0.22-0.86; p = 0.0161）、缩短住院时间（MD: 0.56 d; 95% CI, 0.77 - 0.35; p < 0.0001）。尿道狭窄发生率无显著差异。

绝大多数中-长期随访（长达60个月）RCTs显示，尿道狭窄/BNC发生率没有差异。这与所有已发表的荟萃分析结果一致。然而，2项单独的RCTs显示了相反的结果。随访36个月，在前列腺体积＞70mL的患者中，采用“准”双极系统（TURis，Olympus Medical）的B-TURP组尿道狭窄+BNC发生率显著升高（9/23 [39.1%] vs. 1/22 [4.6%]; p = 0.01）。此外，随访12个月、纳入137例患者采用“真”双极系统（Gyrus PK SuperPulse, Olympus Medical）的B-TURP组BNC发生率显著升高（0.0% vs. 8.5%; p = 0.02），但尿道狭窄发生率未升高。

使用勃起功能指数（IIEF-ED）和男性射精功能问卷（Ej-MSHQ）的随机对照试验表明，在勃起和射精功能方面，M-TURP和B-TURP具有类似的影响。随访12个月，通过使用IIEF-15对总体性功能量化对比，在勃起、性高潮、性欲、性交满意度、总体满意度方面，B-TURP对性功能的影响与M-TURP无差异。

实际考虑：对继发于BPO的中-重度LUTS，B-TURP的疗效与M-TURP类似，但其围手术期发病率更低。大量中期随访RCTs记载了B-TURP改善症状的持续时间。长期结果（长达5年）显示，B-TURP的安全性和有效性与M-TURP类似。应根据设备的可用性、外科医生的经验和患者的偏好来选择B-TURP。

5.3.1.1.1. B-TURP的改进：双极经尿道前列腺汽化术（B-TUVP）

作用机制：B-TUVP问世于20世纪90年代末。该技术起源于等离子B-TURP，利用双极电极和高频发生器产生的等离子效应将前列腺组织汽化。随着最小程度的组织接触（近距离接触；悬停技术）和热量产生，双极电极产生恒定的等离子场（高度电离的薄层粒子；等离子电晕），并使等离子场在组织上滑动，从而汽化有限的前列腺细胞层但不影响下层组织，并同时止血，形成与TURP类似的腔道。B-TUVP与M-TUVP明显的区别在于，B-TUVP形成的凝固层更薄（＜2mm），而M-TUVP形成的凝固层不成比例（厚达10mm），后者可能更易导致刺激性副作用和压力性尿失禁。

疗效：迄今为止已有13项RCTs评价了B-TUVP替代TURP来治疗中-重度LUTS，其中包括1244例前列腺大小＜80mL的男性。早期的RCTs评价了等离子B-TUVP系统。然而，在过去十年只评价了配备蕈状或纽扣状电极的“等离子”B-TUVP系统（Olympus Medical）。结果汇总在3项基于RCT的荟萃分析，并有2项SRs进行了叙述合成。大多数RCTs随访时间为12个月。一项随访长达36个月的小型RCT（n=40）和随后一项随访长达18个月的RCT（n=340）分别评价了等离子B-TUVP。

早期汇总结果表明，等离子B-TUVP的短期疗效（IPSS、QoL评分、Qmax和PVR）与TURP无显著差异。但是由于中期临床结果（IPSS、Qmax、再次干预率）较差，可能会影响前者的初步疗效。要得出明确结论，需要规模更大、随访时间更长的RCTs。对7项比较了等离子B-TUVP和TURP的RCTs的SR表明，B-TUVP的功能性结果与TURP无差异。需要注意的是，纳入的RCTs质量低并且大多数数据来自同一机构。对8项比较了等离子B-TUVP和TURP的RCTs的SR表明，缺乏足够的、适合荟萃分析的一致性数据，主要功能性结果相互矛盾，RCTs的异质性、非标准化技术、方法学的局限性导致无法得出明确结论。对6项专门评价等离子B-TUVP和TURP的RCTs的荟萃分析表明，两种技术对LUTS的改善程度类似。

耐受性和安全性：早期汇总结果表明，等离子B-TUVP的术中和短期并发症与TURP无显著差异，但B-TUVP的术后并发症显著降低。但是，该荟萃分析并未直接报道对特定并发症发生率汇总对比的统计分析结果。中期安全性结果（尿道狭窄、ED和逆行射精）也有类似报道，但需要规模更大、随访时间更长的RCTs，才能得出明确结论。对7项比较了等离子B-TUVP和TURP的RCTs的SR表明，大多数RCTs显示出B-TUVP的止血效率更好，使留置尿管时间（42.5小时 vs 77.5小时）和住院时间（3.1天 vs 4.4天）更短。需要注意的是，纳入的RCTs质量低并且大多数数据来自同一机构。对8项比较了等离子B-TUVP和TURP的RCTs的SR表明，缺乏足够的、适合荟萃分析的一致性数据，主要功能性结果相互矛盾，RCTs的异质性、非标准化技术、方法学的局限性导致无法得出明确结论。对6项专门评价等离子B-TUVP和TURP的RCTs的荟萃分析表明，两种技术的总体并发症和输血率无显著差异。但是，两种技术的主要并发症发生率（Clavien 3级和4级并发症；包括尿道狭窄、严重出血需要再次手术、尿失禁）和留置尿管时间具有统计学显著差异，等离子B-TUVP的更好。

实际考虑：B-TUVP的短期疗效与TURP类似。等离子B-TUVP具有良好的围手术期表现，与TURP相比，具有类似的中期安全性，但中期疗效较差。与TURP相比，等离子B-TUVP的短期主要发病率更低。与TURP相比，需要质量更高、多中心RCTs、随访时间更长的随机对照试验来评价B-TUVP。

5.3.2 开放式前列腺切除术

作用机制：开放式前列腺切除术（OP）是治疗继发于BPO的中-重度LUTS的最古老的外科治疗方法。从膀胱内（Freyer术式）或经前列腺前包膜（Millin术式），使用食指剜除梗阻性腺瘤。被用于显著增大的腺体（＞80-100mL）。

疗效：OP使LUTS下降63-86%（12.5-23.3 IPSS评分）、QoL评分改善60-87%、平均Qmax升高375%（+16.5-20.2mL/s）、PVR下降86-98%。疗效可维持6年之久。

2项基于RCT的荟萃分析比较了OP与内镜下前列腺剜除术（EEP）治疗大腺体患者的总体疗效。更大规模的研究包括涉及758例患者的RCTs。5项RCTs比较了OP和HoLEP，4项RCTs比较了OP和双极EEP。所有RCTs中的OP均经膀胱入路完成。随访3个月、6个月、12个月、24个月，EEP和OP的Qmax无显著差异。PVR、PSA、IPSS和QoL在1个月、3个月、6个月、12个月无显著差异。此外，IIEF在3个月、6个月、12个月也无显著差异。结果表明，EEP是治疗大前列腺的有效微创方法。

耐受性和安全性：OP的死亡率在过去二十年显著下降（＜0.25%）。奥地利的一项纳入两组共计1286例男性接受OP的全国性研究显示，OP的30天和90天死亡率分别为0.2%和0.4%。初次OP术后内镜下再次干预率在3个月、1年、5年和8年分别为0.9%、3.0%、6.0%和8.8%。二次TURP发生率分别为0.5%、1.8%、3.7%和4.3%。估算的输血率约为7-14%。长期并发症包括暂时性尿失禁（高达10%）、BNC和尿道狭窄（约6%）。

最近的2项基于RCT的荟萃分析比较了OP与EEP治疗大腺体患者的总体安全性。由于HoLEP需要更长的手术时间，所以EEP的手术时间显著延长（OP与使用双极电路的EEP无差异）。在12个月，EEP留置尿管时间和住院时间显著缩短，而IIEF-5在OP与EEP之间无显著差异。EEP也与较少的输血相关，但在其他并发症方面无显著差异。由此得出，EEP似乎是治疗大前列腺的微创方法。

实际考虑：OP是最具侵袭性的手术方法，但也是治疗LUTS/BPO有效且持久的方法。在缺乏钬激光或双极系统腔内泌尿外科设备的情况下，OP是前列腺＞80mL患者的首选外科治疗方法。

编译：王冬（陕西中医药大学附属医院）

编辑：榭小仙