罗晓辉 | 膀胱肿瘤整块剜除的应用价值及研究进展

膀胱癌（Bladder cancer，BCa）是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，其全球发病率位居全部恶性肿瘤的第9位，死亡率为第13位^[1]。根据肿瘤侵犯深度，BCa大致可分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer NMIBC）及肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）两大类，其中以NMIBC多见，大约占全部初发BCa的75%左右^[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是当前诊断治疗初发NMIBC的主要方式。然而这一过程破坏了肿瘤组织的完整性，有悖于外科治疗原则中的“无瘤原则”，因此可能导致术中术后发生肿瘤播散，其次，对于侧壁及输尿管口周围病变时，TURBT也易发生闭孔神经反射、膀胱穿孔、输尿管口狭窄等并发症。

膀胱肿瘤整块剜除（en bloc resection of bladder tumor, ERBT）是指在距肿瘤基底部约1cm左右处标记剜除范围，然后沿标记逐步切除肿瘤及下方附着的逼尿肌（图1）。故而更符合手术操作中的“无瘤原则”，具有更好的止血效果，清晰的手术视野以及提高手术标本质量。如图2所示，一项包含1020例NMIBC患者的Meta分析指出相较于TURBT，ERBT可以显著缩短患者住院时间（I2 = 96%; χ2 = 203.16; P=0.01）、留置尿管时间（I2 = 95%; χ2 = 163.24; P=0.02）及降低肿瘤复发率（I2 = 0%; χ2 = 0.98; P=0.008）^[3]。同时该研究也指出ERBT可以降低术中闭孔神经反射（95% CI: 0.01-0.12; P<0.01）及膀胱穿孔（95% CI: 0.05-0.59; P=0.50）等并发症发生率。此外，2015年一项回顾性研究指出ERBT可以提高手术质量，大约97.3%的患者手术标本中可以发现肌层组织^[4]，因此ERBT也具有降低肿瘤残余率及肿瘤分期升高率等优势。另外，近期Zhou等通过回顾性分析接受ERBT的251例初发NMIBC患者临床病理资料后指出，ERBT可以减少甚至避免不必要的二次电切，其中接受二次电切和未接受二次电切的两组患者之间肿瘤复发及进展率并无显著差异（21.3% vs. 27.3%, P=0.34; 3.8% vs. 4.0%, P=0.20）^[5]。但目前关于ERBT是否可以减少及避免二次电切的证据不足，故而后续有待更多大型研究进一步证实。

图1 经尿道膀胱肿瘤整块化剜除术^[6]

当前，ERBT主要采用激光、电切环、水刀及海博刀等方式方法。其中以激光应用时间最早、范围最广，截止到目前主要有钕（Nd：YAG）激光、钬（Ho: YAG）激光、铥（Tm: YAG）激光及绿激光（KTP）等多种激光^[7]。激光治疗BCa的主要原理是电能通过钬、钕等稀有金属时会产生特定波长光源，不同波长光源被组织吸收可转化成热能，进而使组织汽化达到切割作用，同时气化区域的组织蛋白变性凝固达到止血效果^[8]。因此，激光具有清晰的术野、良好的止血效果，另外其不会对局部神经产生刺激，从而术中闭孔神经反射发生率较低。此外，海博刀也可以用于进行ERBT并且同样具有术中并发症发生率低及术后恢复快等优点^[9]。然而目前由于激光、海博刀等设备昂贵、日常使用费用高等特点，故而目前无法广泛在基层医院当中开展。

近年来，双极电切环也逐渐被应用于ERBT当中，其中主要包括U型电切环、针状电极及柱状电极等等。有研究表明其治疗效果也与激光相似，另外在处理膀胱后壁、顶部等特殊部位病变时也具有一定的优势^[10,11]。这一系列发现使得未配备大型激光、海博刀等手术设备的医院开展ERBT成为可能，但由于目前ERBT多适用于单发、肿瘤直径<3cm的膀胱肿瘤，因此面对肿瘤直径较大的膀胱肿瘤时，如何完整地将其取出是未来我们需要思考和探索的方向。

图2 经尿道膀胱肿瘤整块化剜除术的优势^[3]

作者简介

罗晓辉

宝鸡市中心医院

宝鸡市中心医院泌尿外科主任医师，教授，医学博士、硕士生导师。

现任宝鸡市中心医院科研科科长、中华医学会泌尿学分会青年委员、中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会青年委员、陕西省性学会青委会常委、陕西省男科学会青年委员、宝鸡市医师协会秘书长。先后荣获2019年度宝鸡市“五一劳动奖章”、宝鸡市卫计系统先进工作者、宝鸡市卫健委科技创新医师标兵等荣誉。担任核心期刊《中华卫生应急电子杂志》学术委员；核心期刊《中国医药导报》、《临床医学研究与实践》、《中国组织工程研究》等杂志编委。

主要从事泌尿生殖系统肿瘤的病因、机制研究等基础研究和肿瘤早期诊断、规范化治疗、微创手术治疗等临床研究，现能独立完成腹腔镜前列腺癌根治、膀胱全切回肠膀胱术、肾部分切除术等高难度手术。先后主持或参与省、市级8项课题立项，发表相关学术论文40余篇，其中第一或通讯发表SCI论文5篇，单篇最高影响因子达5.33。