下尿路专栏 | 专家泌谈：OAB的诊断方法

               

黄海

中山大学孙逸仙纪念医院主任医师，博士研究生导师；下尿路疾病专科副主任，区长，GCP办公室负责人；广东省医学杰出人才，中华医学会泌尿外科分会尿控学组委员，广东省基层医药学会下尿路疾病委员会主任委员，广东省医学会泌尿外科分会前列腺学组副组长。擅长前列腺增生、前列腺癌等前列腺疾病，以及尿频、尿急、尿失禁、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎、神经源性膀胱等下尿路疾病的诊治。主持国家自然4项，广东省重点国际合作1项，广州市重点国合1项，省自然省科技厅等课题10余项。发表SCI论文30余篇，中华系列20余篇，并多次在国际国内权威会议上发言。

1. 有无各种OAB症状(尿急、紧迫性尿失禁、尿频和夜尿症)、发生频率、严重程度、对生活的影响。尿急的患者常描述有尿频且每次尿量很少，部分患者可出现夜尿的症状。排尿和排尿后等下尿路症状、排尿困难、血尿和下尿路疼痛也应进行评估。使用症状评估问卷是寻找诱因最有效、最系统的方法。

2. 液体摄入的性质和数量，考虑到排尿兴奋剂（咖啡因等）和多饮会增加排尿次数，患者可以适当调整摄入以减少症状的发生。

3. 患者是否存在隐匿性神经疾病；如近期发生的OAB、伴有勃起功能障碍或神经性震颤的症状。

4. 产科和妇科病史、以前的手术和/或放射治疗、肠道症状和用药史。

5. 其他情况（例如，闭角型青光眼控制不佳、认知障碍、尿潴留病史和胃排空障碍等，了解OAB治疗选择相关的禁忌症）。

体格检查包括腹部和盆腔检查、全身检查（如周围水肿）和基本的神经系统检查。对于OAB疑似患者，必须对膀胱排空情况进行评估（如患者偏瘦，最简单的方法就是触诊下腹部）。尿液检查成本低和非侵入性特点，几乎所有患者都需要进行尿液分析检查。对于大多数患者一旦排除了尿路感染和血尿，就可以开始初步治疗。镜下血尿的出现可能提示泌尿系肿瘤或其他病理的存在，需要进一步检查。此外，尿动力学检查、膀胱镜检查以及诊断性肾和膀胱超声不推荐用于无并发症患者的初步检查 (Gormley et al，2012)。

2012年的国际尿控（ICI）会议，专家们总结了评估男性、女性和老年患者下尿路功能障碍所需的基本诊断流程 (Abrams et al，2013) (如下图)。

尿液中发生明显变化的膀胱生物标志物有助于评估膀胱症状的严重程度。它们能反映膀胱或神经系统中可能发生的与OAB有关的变化，并可以通过血浆或尿液分析进行评估。这类生物标志物包括有神经营养因子，三磷酸腺苷（ATP），前列腺素，C反应蛋白（RCP）和细胞因子等。另外还可以通过测量膀胱壁相关参数的变化来评估下尿路功能障碍，例如膀胱壁厚和氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白浓度。

神经生长因子（NGF）能够调节神经递质的释放并降低神经纤维的敏感性；NGF主要在尿路上皮和膀胱平滑肌组织中产生，临床和实验数据表明，膀胱组织和尿液中NGF表达的增加与OAB直接相关。但使用NGF作为OAB的生物标志物的一个问题是其他泌尿系疾病也会导致NGF升高，例如膀胱疼痛综合症，泌尿系统感染，尿路结石症和膀胱肿瘤等病理状态。

一项研究中显示OAB患者中尿NGF水平明显高于正常人，经过治疗后NGF水平明显降低。此外湿性OAB患者（伴有急迫性尿失禁）的NGF比干性OAB患者（不伴有急迫性尿失禁）高，但比较OAB患者和膀胱疼痛综合征 (Bladder Painful Syndrome，BPS) 患者NGF水平时没有发现两者差异。由此得出尿液中NGF是可用于诊断OAB的生物标志，同时也可以作为区分是否伴有尿失禁病例的潜在生物标志物，但不能用于区分OAB和BPS两种膀胱异常状态。

除了神经生长因子，尿前列腺素和细胞因子也被认为是诊断OAB的生物标志物。目前学术界对前列腺素E2（PGE2）的研究更加广泛，并认为PGE2优于NGF作为鉴别标记。根据Kim et al.研究的尿动力学测试显示，OAB伴逼尿肌收缩力不足患者亚组中PGE2的水平要低于逼尿肌收缩力正常的OAB患者。虽然OAB患者尿液中的其他细胞因子也很高，包括单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）和CD40配体的可溶性部分（scd40L），但是它们与OAB症状的具体联系还未得到充分证实。

江海红

您在临床上诊断OAB，相对于国外情况，您觉得诊断OAB还需要注意什么？

黄海

还需要注意以下两个方面：

一、鉴别诊断方面

膀胱过度活动症是一种以尿急特征为症状的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。但诊断时还需排除由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状，因此OAB的鉴别诊断至关重要。需要同泌尿系感染、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、泌尿系结石甚至肿瘤，以及妇科疾病如子宫肌瘤、盆腔脏器脱垂伴发的混合型尿失禁或压力性尿失禁。临床上需要根据详细的病史结合体检及辅助检查做出诊断。

二、症状程度评估

目前临床不能太过于依赖尿动力检查结果，临床症状的评估必不可少。OABSS为诊断评估OAB症状的高效、简洁、方便的工具，以白天排尿、夜间排尿、尿急症和急迫性尿失禁这4个问题为评分依据，来诊断OAB的严重程度。并且OABSS评分变化能够反映出治疗前后患者生活质量的改变。

江海红

OAB的典型症状主要包括哪些？怎么来区分？

黄海

OAB表现为储尿期症状，原因是由于膀胱感觉过敏及逼尿肌不稳定收缩导致，主要包括尿急、日间尿频、夜尿和急迫性尿失禁。

1. 尿急：是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿，尿急症是OAB的根本症状。

2. 急迫性尿失禁：是指尿液不能控制的漏出，常伴有尿急或出现尿急后立即发生。

3. 尿频：为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间不少于8次，夜间不少于2次，每次尿量低于200ml等的情况。

江海红

关于OAB诊断进展中biomarker，您的体会？就临床前景看，哪类标志物可能更有意义？

黄海

理想的OAB的生物标志物应能够有效诊断OAB、成为其典型表型之一，可以帮助评估疾病进展及预后随访等功能。但目前的生物标志物研究较为单一、散乱，尚无法应用临床。

从临床前景来看：

1. 基于高通量测序的尿液菌群特征分析，研究表明女性OAB患者和对照组的尿液菌群结构上存在显著差异,某些菌属可能是OAB疾病的生物标志物和潜在的治疗靶点。

2. 基于预测模型的多种类OAB生物标志物组合式panel，通过分析OAB生物标志物特性，建立生物标志物预测模型，分析预测模型与OAB患者临床特点、预后之间的量化关系。

上述两项检测应该更有临床应用价值。

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