【聚焦前腺】与时俱进—mHSPC的局部治疗进展

前列腺癌是威胁男性健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在男性癌种中排第2位和第5位¹。近年来，我国的前列腺癌发病率也不断升高，其中转移性前列腺癌患者占比远高于欧美国家。2020年的数据显示，美国初诊为转移性前列腺癌的患者比例为6.0%²，而我国有约30%的初诊前列腺癌患者出现远处转移³。出现远处转移意味着患者的生存时间会显著缩短，SEER数据库分析显示，转移性前列腺癌患者的5年生存率仅为29.8%⁴。这提示我们对于这一类患者，需要进行积极有效的治疗。随着医疗水平及科学技术的不断提高，对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗方式也与日俱增，那么对于进入mHSPC的患者，他们是否还能从手术或放疗等局部治疗中获益呢，接下来就为大家分享一下相关的进展。

来自美国国家医院肿瘤数据库一项回顾性分析，纳入2004-2013年诊断的6051例转移性前列腺癌患者，其中5224例患者未接受过局部治疗，622（10.3%）、205（3.4%）的患者分别接受过前列腺癌根治术（RP）和根治性放疗（RT）。接受RP、RT和未接受局部治疗的mPC患者的5年生存率分别是51.4%、26.8%和17.1%（图1）。多因素分析结果显示，与未接受局部治疗的患者相比，RP和RT分别可降低49%和53%的死亡风险⁵。回顾性分析结果显示，mPC患者可从手术、放疗等局部治疗中获益，但仍需前瞻性研究进一步证实。

一项研究共纳入了61例低瘤负荷的转移性前列腺癌患者，其中23例患者接受了ADT联合减瘤性根治性前列腺切除术（CRP）治疗，38例患者仅接受了ADT治疗。研究评估了接受治疗的患者进展至CRPC的时间及临床无进展生存期。结果显示，ADT + CRP组患者中位进展至CRPC的时间为40个月，相比于单纯ADT组患者延长了11个月（p=0.04）；临床无进展生存期为38.6个月，相比于单纯ADT组患者延长了12.1个月（p=0.032）⁶（图2）。这一研究结果表明，以ADT治疗为基础+减瘤性根治性前列腺切除术治疗能给低瘤负荷的mHSPC患者带来更优的临床获益。

图2 低瘤负荷mPC患者接受ADT+CRP治疗的生存获益

图3 低瘤负荷mHSPC患者接受CAB+TURP的生存获益

STAMPEDE研究是一个多臂、开放标签的临床研究，放疗组共纳入了2061例英国、瑞士的晚期前列腺癌患者，对比原发灶放疗+ADT（n=1032）与ADT(n=1029)组的疗效和安全性，结果表明：对于整体的mHSPC患者，RT+ADT治疗与ADT相比无显著获益；对于低肿瘤负荷的mHSPC患者，RT+ADT治疗与ADT相比可显著降低41%的疾病进展风险，中位FFS由27.4个月延长至36.1个月（图4）；降低32%的死亡风险，中位OS由45.2个月延长至49.1个月（图5）⁸。基于这一研究结果，2020 EAU指南及NCCN指南中对于低瘤负荷的M1患者，均推荐ADT联合放疗。

图4 STAMPEDE研究RT臂：分层OS结果

图5 STAMPEDE研究RT臂：分层OS结果

局部治疗在前列腺癌，特别是在局限性前列腺癌的治疗中一直发挥着举足轻重的作用。近年来，随着手术，放疗技术的不断发展，关于局部治疗是否能应用于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗也在进行着相关的探索。作为激素依赖性疾病，对于mHSPC阶段的治疗，AR信号通路仍是疾病进展的关键驱动因素，靶向AR轴的内分泌治疗始终是mHSPC治疗的重点。所以多数研究还是以内分泌治疗为基础，联合局部治疗期望以进一步改善mHSPC患者的预后。从结果来看，对于低瘤负荷或寡转移的mHSPC患者，联合局部治疗确实能够给他们更好的生存获益。

在手术方面，已有的研究结果表明，对于寡转移或低瘤负荷的mHSPC患者，内分泌治疗（ADT或是传统CAB）联合减瘤手术能够在一定程度上延缓患者进入mCRPC的时间，进而延长他们的总生存。随着内分泌治疗方案的发展，这也给我们带来了新的思考，如果应用阿帕他胺或恩杂鲁胺这类新型内分泌治疗联合手术治疗，是否能够给患者带来更大的生存获益呢？我们也期望着在未来能够有相关的研究结果，这可能使我们的患者在转移的早期能够使疾病得到更好的控制。

在放疗方面，STAMPEDE的RT臂的研究已经证实了对于低瘤负荷的mHSPC患者，ADT联合放疗可以显著延缓疾病的进展，延长患者的总生存。随着现有技术的不断完善，放疗的精度不断提高，对于尿控和NVB的影响也较小，这一治疗方案确实为我们临床医生在低瘤负荷的mHSPC的治疗策略上提供了更多的选择。

mHSPC阶段作为前列腺癌治疗的重要时期，如果能够在此阶段进行有效的治疗，可以显著的延缓患者进入mCRPC的时间。在内分泌治疗的基础上联合局部治疗为寡转移或低瘤负荷的mHSPC患者提供了更积极的治疗策略。也希望随着技术的发展以及相关研究的不断深入，联合局部治疗能为患者带来更大的生存获益。