每日一题|NO.329 试述肾结石发病机制的研究进展
作者：学习联盟
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泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。有鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！肾结石的形成是机体内外环境多种因素共同作用的结果。
代谢综合征（MS）是以肥胖、血脂异常、高血糖、高血压等代谢因素紊乱为特点的临床综合征。目前研究发现越来越多的证据表明肾结石的发病及复发与MS具有相关性。高血糖、高血脂、肥胖等可显著提高尿酸结石、草酸钙结石及其他类型结石的发病率和复发率。
在近期的研究中发现草酸钙结石中存在许多尿蛋白，研究比较了特发性草酸钙结石和正常组人群之间尿蛋白的相对量，以确定可能与疾病相关的差异。结果观察到免疫球蛋白和转铁蛋白的增加可能促使结石形成的炎症活性增加，蛋白质分布的阳离子变化会降低蛋白质电荷的稳定性，这可能导致蛋白质聚集并增加晶体聚集的风险。结石晶体介导的炎症氧化应激反应使肾小管上皮细胞损伤，肾小管上皮细胞的损伤破坏了肾小管正常的重吸收和分泌功能，从而导致尿液中成石物质的过饱和。当上皮细胞存在损伤时，成石物质在较低浓度时粘附形成结晶。细胞损伤是引起结石的关键因素。肾小管上皮细胞损伤脱落后暴露的基底膜可以吸引结晶的粘附，而坏死的细胞碎片会进一步富集参与形成结石，从而导致肾结石的发生发展。
“Randal斑”（RP）形成学说认为肾结石起源于肾乳头处的白色钙化斑块。随着现代医学技术的发展，学者们对于“Randal斑”有了新的认识，认为结石生长早期的滞留方式有两种 ，一种是在RP上生长，另一种是在终端收集管中形成为导管塞的矿物上生长。这两种结石滞留机制都具有独特的形态学特征，在RP上生长的结石通常尺寸不大（<0.5mm），其起源于乳头结缔组织，而生长在导管塞上的结石通常较大（长>1.0mm且宽>0.5mm），并且质地较为坚实，进而为结石晶体的粘附、聚集提供有利条件。
有学者利用小鼠建立了肾草酸钙晶体沉积的实验模型，实验结果发现小鼠亚基因的差异影响了肾结晶的沉积。RP可促成特发性草酸钙肾结石的形成，与非RP组织相比，RP组织中促炎细胞因子的表达、免疫细胞的数量和细胞凋亡的增加，可导致肾损伤和氧化应激，从而促进草酸钙肾结石的形成。
有学者认为尿石症是一种复杂的多因素疾病，是由环境因素和遗传因素相互作用引起，而药物作用也是结石形成的影响因素之一。目前研究发现抗生素及口服降糖药物有增加肾结石形成的风险。其余药物对尿液PH值的影响均未超过正常值范围，对尿酸盐结石的形成没有显著影响。
定植于人体肠道的微生物群落被统称为肠道微生物。大约75%的肾结石主要成分为草酸钙，尿草酸盐过高被认为是结石形成的一个重要的危险因素。血液中的草酸主要经肠道吸收，并由肠道和泌尿道排泄，肠道细菌分解草酸是肠道中草酸代谢的重要途径。肠道微生物在维持草酸体内平衡中发挥着积极作用，其中产甲酸草酸杆菌是肠道中维持草酸盐稳态的已知关键参与者，与草酸钙结石的形成呈负相关。肾结石患者肠道中绿脓杆菌和大肠杆菌等促炎性细菌水平显著升高，大肠杆菌感染更容易使肾脏中的草酸钙结晶沉积。肾结石的形成还与解剖学因素密切相关。有学者通过输尿管镜对肾乳头进行测绘发现，肾盂出口梗阻、相对狭窄、肾盂体积小等，都可能是造成中上盏结石形成的重要因素，诸多机制参与或影响了肾结石的形成。随着现代生活环境、生活方式、生活作息及饮食结构的改变，肾结石的发病率和复发率也呈现上升趋势，其中代谢因素、微生物稳态的失调是近年来研究的热点。是否可以通过调节机体生态平衡来预防及治疗结石，是值得进一步研究的方向。邱瑾.肾结石发病机制的研究进展[J].国际泌尿系统杂志,2020,40(4):750-753
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