每日一题|NO.338 试述前列腺癌的早期诊断研究进展

试述前列腺癌的早期诊断研究进展。

前列腺癌（Prostatecancer，PCa）早期诊断方法主要包括：①血液指标；②临床检查方法；③病理评分系统。 

1、 血液指标

1.1 前列腺特异性抗原及其衍生物

前列腺特异性抗原是目前唯一公认的诊断PCa的指标，其衍生物主要包括总PSA（tPSA）、前列腺特异抗原与抗糜蛋白酶复合物（PSA-ACT）、不与ACT结合的游离PSA（fPSA）、完整PSA（iPSA）以及人体舒血管素2（hk2）。

游离PSA比值（fPSA%）是指血清fPSA与tPSA的比值。在血清tPSA处于10-100ng/ml尤其是处于10-40ng/ml这一区间时，其可显著提高PCa的诊断特异性和敏感性，降低过度诊断和过度治疗的风险，减少有创操作或相关检查所带来的身心痛苦或负担。

PSA密度（PSAD）是PSA值与前列腺体积的比值，可用于鉴别PCa及良性前列腺增生（BPH）。其中PSAD越高，PCa的可能性则越高。

PSA速率（PSAV）即PSA在一段时间内的变化率，通常在2年内至少检测3次血清PSA浓度变化并计算PSA值的绝对年增加量，其正常值为每年<0.35ng/ml。也有报道显示，PSAV还与PCa死亡风险有相关性，但不能单独作为一个诊断PCa的指标。

4K评分（4Kscore）是综合考量fPSA、tPSA、hK2、PSA、年龄、DRE结果和患者之前的活检状态的一项综合指标。对疑似PCa患者进行前列腺穿刺活检之前，建议进行4Kscore预先评估。

1.2 前列腺特异性膜抗原（PSMA）

PSMA是指一种存在于前列腺上皮细胞膜的Ⅱ型跨膜糖蛋白，其在PCa组织中，尤其是低分化、进展期、激素难治性及转移性PCa中表达较正常的前列腺组织表达明显升高。此外，PSMA可用于指导PCa的激素靶向疗法及作为抗PCa药物靶标。有研究发现PSAMR和Gleason评分呈正相关、和前列腺癌临床分期参数间明显正相关，并且可以评估患者预后。另外也有研究指出，PSMA有可能成为PCa灰区中用于预测侵袭性肿瘤预后的重要指标。

1.3 血管舒张素（hk2）

hk2是一种主要在心脏合成，由37个氨基酸组成的多肽，在PCa组织中表达比正常前列腺组织高。其可用于PCa的早期预测、诊断及潜在治疗靶点。

1.4 前列腺健康指数（PHI）

PHI定义为（p2PSA/freePSA）×tPSA，其检测侵袭性PCa的敏感度较高。其中血清前列腺特异性抗原同源异构体（p2PSA）不能被hk2激活而稳定存在于血液中，因此p2PSA升高在PCa患者血清样本具有显著的特异性。此外，鉴于血清p2PSA的检测方法简单快捷，成本低廉，检测效能显著好于PSA，故而2016年NCCN指南中将其推荐用于PCa的早期诊断。

1.5 激肽释放酶（KLK）

KLK是一类丝氨酸蛋白酶，具有一系列组织特异性和蛋白水解功能。研究发现，变异的KLK6基因是影响患者预后的独立危险因素，或将成为判断PCa患者预后的指标之一。

2、 临床检查方法

2.1 经直肠超声检查（TRUS）

TURS是前列腺癌首选的影像学方法，同时应用彩色多普勒超声更能提高PCa的检出率。弹性成像是一种基于超声成像技术的概念，在良性和恶性组织的弹性特性之间存在显着差异。可以通过弹性成像对PCa组织进行筛查。并且弹性成像超声引导下的靶向活检对于PCa的检出率比普通活检高出2.9倍。

2.2 MRI融合超声引导下前列腺穿刺活检（MRI-TRUS）

MRI-TRUS是通过MRI成像联合经直肠超声成像进行实时监测，从而形成三维前列腺影像进行检查，再进行穿刺活检定位的检测手段。其获得更加有效的活检结果，并且明显减少了重复的穿刺活检、过度治疗以及治疗延误或误诊。

2.3 多参数MRI（mp-MRI）

mp-MRI引导的靶向活检可以增加有临床意义的PCa的检测敏感性，同时可以改善疾病的危险分层。其中包括T2加权像磁共振和弥散加权成像（DWI）或动态增强成像（DCE）。目前多参数MRI被普遍认为是检测PCa的最佳影像学方法。mp-MRI使影像学在PCa的早期定位、鉴别、病理分期及侵袭性的评估方面更加完善。

2.4 限制波谱成像MRI（RSI-MRI）

RIS-MRI在区分正常前列腺组织和PCa组织的检测评价中具有更好的性能，并且对肿瘤的侵袭性和分级具有更好的预测作用。

3、病理评分系统

3.1 Gleason评分系统（GS）

GS是目前广泛被采用的前列腺腺癌组织学分级的方法，同时也是制定PCa治疗方案的重要参考指标。最新的GS由国际泌尿病理协会（ISUP）于2014年对于其2005年修订的版本进行进一步修订更新后所得。其主要作出了以下修改：

①不论形态学表现如何，筛状腺体都应被分于级别4；

②不论形态学表现如何，肾小球样腺体都应被分于级别4；

③前列腺黏液癌的分级应根据其基础生长模式进行区分，而不是全部归入级别4；

④非侵袭性前列腺导管内癌不应该被定义成为一个Gleason评分，而应将其与前列腺的不变性关系进行评价；

⑤在形态良好的腺体间偶尔/看似形成了分化不良或融合腺体不足以予以诊断为级别4；

⑥当形态学分级存在级别3或级别4分级不清的情况下，优先选择较低的分级；

⑦分级3的情况下，允许存在分支腺体；

⑧当存在坚固的中或大网状玫瑰样空间结构应被分至级别5；

⑨当存在明显的坏死灶，即使该坏死灶为局限性的，依然应分为级别5。

3.2 Gleason分级分组系统（GGGS）

近年来，由ISUP和2016世界卫生组织蓝皮书提出了一个新的PCa5级评分系统，该系统根据GS评分，将PCa的分级分为5级，并且每级都于PCa的生化复发风险有相关性。GGG1级：Gleason grades≤6；GGG2级：Gleason grades 3+4；GGG3级：Gleason grades 4+3；GGG4级Gleason grades 8；GGG5级：Gleason grades 8-10。

新的PCa分级系统具有以下优点：比现有系统更精确的分级，不仅可以显著地预测PCa根治术后和放疗后生化复发的风险，且精确性与以往的评分系统并无明显差异，简化的5级分级系统，最低级别为1，并且有可能减少对于PCa的过度治疗。