每日一题|NO.341 试述非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗进展

作者：学习联盟 浏览 18

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编者按

泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。有鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！


泌尿外科医生学习联盟
Q:

试述非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗进展。


A:
一、定义

当前较为广泛接受的nmCRPC定义是：药物去势或手术去势后出现生化进展且通过传统影像学检查未发现远处转移病灶的前列腺癌。这类患者需要同时满足：①明确诊断为CRPC；②传统影像学检查无转移。

nmCRPC典型的确诊来源有两类：①局限性或局部进展期前列腺癌，在治愈性治疗（根治性手术或根治性放疗）后，因各种原因使用ADT期间确诊为CRPC；②局限性或局部进展期前列腺癌，因各种原因直接接受ADT治疗并在治疗期间确诊为CRPC。
nmCRPC是前列腺癌发展进程中的一个特定阶段，2018年前各国指南对其无标准治疗推荐，患者多被推荐观察等待或加入临床试验。这部分患者未来会因发生转移而确诊为转移性CRPC，并最终因疾病的不可控进展导致死亡。

二、诊断
nmCRPC需要同时满足以下两个要素。
①确诊CRPC：血清睾酮达到去势水平（低于50ng/dl或1.7nmol/L）；间隔至少1周的连续3次检测PSA逐渐升高，且均较最低值升高50%以上，并最终达到PSA>2ng/ml；
②前期诊疗过程中，骨扫描和（或）胸腔、腹腔、盆腔CT检查（有CT检查禁忌证者可行MRI检查）未发现远处转移病灶。

三、管理
各国指南中对ADT治疗期间的患者推荐至少每3个月检测PSA及睾酮，每6~12个月进行全身影像学评估。该随访策略有助于ADT的管理，同时有利于在出现转移前及时确诊CRPC。确诊CRPC后，为尽早发现转移，RADAR工作组的影像学检查建议如下：当PSA水平≥2ng/ml时，进行首次影像学检查；如果既往扫描阴性，当PSA=5ng/ml时进行第2次扫描，以后每次PSA水平升高1倍时扫描（根据规律的PSA监测结果）。

四、预后影响因素
除传统的肿瘤分期、Gleason评分等，基线PSA水平、PSA动力学指标如PSA倍增时间（PSAdoubletime，PSA-DT）等也对nmCRPC患者的疾病进展风险有预测作用。

五、治疗的意义及评价
nmCRPC患者相对健康，一旦发生转移，患者的预后情况会急剧恶化。因此对于nmCRPC，首次转移灶的出现是个关键时间节点，因为自首次转移的发现，疾病即进入转移性CRPC阶段，这也使nmCRPC确诊至首次转移的时间可作为此类患者特异性的研究终点之一。同时，初始肿瘤局限患者一旦发生转移后，显著增加其经济压力和医疗资源的需求，通过延缓转移，对推迟疾病进展有重要的卫生经济学意义，也是当前临床治疗决策面临的重要挑战。
新型抗雄药物阿帕他胺和恩杂鲁胺的出现显著延长了nmCRPC患者的MFS，给患者带来多方面的获益nmCRPC的治疗：
（一）局部治疗
目前尚不明确局部治疗是否能改善nmCRPC患者的总生存或无进展生存。现有数据显示，局部放疗或根治性切除可使部分患者受益。
（二）ADT
ADT包括外科去势、抑制促黄体激素释放激素或黄体生成素分泌（药物去势）、抗雄激素药物、抑制雄激素合成等多种方式。确诊nmCRPC后更换不同方式的ADT治疗部分患者可获得疗效。
（三）新型抗雄激素类药物治疗
2018年，两种新型抗雄激素类药物阿帕他胺和恩杂鲁胺相继获得批准用于治疗nmCRPC，AUA、欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南作为标准或强烈/Ⅰ类推荐。二者与醋酸阿比特龙均为作用于雄激素受体轴（AR轴）治疗的药物。两种新型药物均为非甾体抗雄激素药物，可直接靶向于雄激素配体结合域，阻止雄激素受体的核转位、与DNA的结合和雄激素受体靶基因的转录，且与比卡鲁胺相比，亲和力更高，抑制雄激素受体的作用更强。
（四）其他治疗手段
可选化疗、免疫治疗、靶向治疗和骨保护药物。

答案参考资料：
高旭,孙颖浩.非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗进展[J].中华泌尿外科杂志.2019,40(11):868-872.


答案提供：王欣

编辑：张越然
审核：曹林




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